루드 접근법(Rood approach)

1 . 루드 접근법 

 

마가래트 루드는 물리치료사이면서 작업치료사인데 그녀는 뇌손상 장애 환자 치료 지식 증진에 많은 기여를 하였다.

그녀의 중요한 공헌은 조절된 감각자극과 개체발생학적 단계 그리고 활동을 통한 목적 있는 반응의 요구 등을 치료에 응요할 것을 강조한 것이다.

루드는 자신의 임상연구 자료를 운동발달의 신경생리학적 이론 등과 연결시켜 설명하려하였으며 동물 연구로 부터 얻어진 정보를 임상치료에 적용하려고 시도하였다. 루드는 몇해 동안의 연구와 치료방법의 임상적 실험 그리고 신경생리학적 이론을 기초로 하여 소위 루드의 접근법을 발표하였는데 이것은 원래 뇌성마비아이의 치료를 위해 고안한것이지만 운동 조절에 문제가 있는 다른 환자들에게도 적용시킬수 있을것이라 믿음

 

루드의 기본적인 생각은 어떤 운동패턴은 출생 시에 존재하는 원시적인 반사 패턴으로부터 발달되고 이들 원시 반사패턴은 의식이 있는 고위중추의 조절(피질수준)이 획득 될때 까지는 감각자극을 통하여 점차적으로 수정되면서 이용되기 때문에 만일 특정한 수용기에 대해 적당한 자극을 적용하는 것이 가능하다면 적당한 자극이 정상발달 단계에서처럼 이용 되는 것이 가능하고 반사적 운동의 유도가 가능하며 신경생리학적 원리에 의해 적당한 운동 엔그램이 성취되는것이라 함.

 

 

: 근육을 위상굽힘근과 긴장폄근으로 나눔

 light work muscle, phasic flexors, type Ⅱ, 백색근

heavy work muscle, tonic extensors, type Ⅰ, 적색근

으로 분류함

 

1)     요소

-       감각운동조절

-       목적있는 동작

-       원하는 근반응의 유발과 긴장의 정상화

-       감각운동반응의 반복, 학습

2)     운동패턴 발달

-       계통발생학적으로 굽힘, 모음, 자뼈패턴이 폄, 벌림, 노뼈패턴보다 먼저 발달

-       돌림이 가장 마지막에 발달

3)     운동조절발달

(1)   운동성 단계 : 대항근의 상반억제에 의해 근육의 고유범위내에서 반사적으로 수축과 이완을 반복 (들숨, 날숨)

(2)   안정성 단계 : 관절주위의 근육들이 안정성을 제공하기위해 동시에 협력수축을 일으킴 (목 협력수축)

(3)   조절된 운동성 단계 : 먼쪽부위가 고정되고 몸통부위가 움직이는 단계 (삼키는 동작, 씹는 동작)

(4)   숙련단계 : 몸통부위가 안정되고 먼쪽부위가 자유롭게 움직이는 단계 (팔꿉엎드린 자세에서 한 쪽 팔 뻗기, 네발자세로 걷는 동작, 걷기, 말하기)

4)     임상적용

운동성 촉진 전략	안전성 촉진 전략
가벼운 촉지나 피부 쓰다듬기	빠른 솔질
빠른 얼음질	천천히 얼음조각으로 문지른 다음 물기 닦기
빠르고 가볍게 근육의 신장	강한 관절의 압박
힘줄이나 muscle belly에 대한 타진	근육이 짧아진 범위에서 최대저항은 안정성 촉진, 적당한 저항은 운동성이 촉진

 

 

 

 

(1) 근반응의 유도를 위한 감각자극법

① 촉진법(facilitation methods)

중추신경계 손상환자에서 촉진이란 운동신경원 연접부의 역치가 낮아지도록 조치하는 것으로 운동단위를 가동시키는 것과는 차이가 있다. 루드가 많이 사용하는 감각자극법에는 빠른 솔질(fasting brushing)이나 가벼운 쓰다듬기, 얼리기 등이 있으며 빠른 솔질을 위해 사용 가능한 것으로는 머리솔이나 부드러운 페인트 솔 등이 있다. 솔질은 자극하려고 하는 근육의 바로 위에 적용하게 되는데 피판의 솔질은 각 부분을 약 5초 정도 실시하며 만일 솔질을 한 후 30초 후에 반응이 없으면 각 부분의 솔질을 3~5회 더 반복한다.

빠른 솔질은 일반적으로 C 섬유(C-fiber)에 대한 고역치 자극(high threshold stimulation)이라고 생각되어지고 있으며 이 자극은 다연접통로(polysynaptic pathways)를 통하여 γ원심성 활동 (γ-efferent activity)을 활성화시킴으로써 근의 긴장을 촉진하는 것으로 알려지고 있다. 빠른 솔질의 효과는 망상활동체계(reticular activation system)의 촉진에 의해 자극후 30~40분 경에 최대에 도달한다. 촉진에는 운동성의 촉진과 안정성의 촉진 두 가지가 있다.

 

(a) 운동성(mobility)의 촉진법

근의 긴장력이 부족하거나 운동성이 상실된 경우에 주로 사용하는 방법으로 안정성(stability) 촉진법보다는 치료적 가치가 적다. 그러나 상성반응(phasic response, 근육의 수축이 짧은 시간 동안 잠시 일어나는 것)을 통한 운동성의 추구는 치료의 첫 단계에서는 가끔 필요한 경우도 있다. 운동성을 촉진하기 위한 방법에는 다음과 같은 것들이 있다.

(ㄱ) 가벼운 촉지(light touch)나 피부의 쓰다듬기는 저역치 수용기(low threshold receptors)를 활성화시켜 운동성근(mobilizing muscle)의 수축을 촉진한다.

(ㄴ) 손바닥이나 발바닥 혹은 손가락, 발가락의 갈퀴(webs) 배측을 가볍게 문지르면 자극되어진 사지에 상성도피동작(phasic withdrawal motion) 이 유도된다. 그리고 이 자극을 계속 반복하면 나중에는 교차 신근반사 패턴 (crossed extensor reflex pattern) 이 일어난다.

(ㄷ) 얼음조각을 quick swipes 방법으로 발이나 손의 배측 갈퀴 혹은 손바닥이나 발바닥에 적용했을 때 저역치 A 섬유의 자극으로 가벼운 촉지에서와 비슷한 반사 도피가 일어난다.

(ㄹ) 빠른 얼리기(quick icing) 는 단지 flaccid- placid type 에서만 사용되며 T7~9 피판, 즉 복부의 상우측 1/4에 대한 A 섬유 얼리기(A-fiber icing)는 횡격막의 수축을 촉진한다.

(ㅁ) 얼음을 입술에 접촉시키면 도피성 반응에 의해 입을 벌리고 입술 내측이나 혀에 적용하며 입을 닫게 된다.

(ㅂ) 빠르고 가볍게 근육을 신장시키면 근방추의 흥분에 의하여 상성 신장반사(phasic stretch reflex)가 유발된다. 빠르고 가벼운 신장은 저역치 자극의 일종이다.

(ㅅ) 경일근(생리적 굴근) 들은 신장에 의해 촉진되고 그것의 길항근들은 억제된다.

(ㅇ) 건이나 근복(muscle belly)에 대한 타진(tapping)은 근수축을 촉진한다.

 

(b) 안정성(stability) 의 촉진법

근육의 운동성이 어느 정도 획득되면 안정성( 혹은 긴장성)을 촉진해서 다음 단계의 운동을 준비해야 하는데 긴장성 반응 (tonic response, 근육의 수축이 어느 정도 지속적으로 일어나는 것) 은 상성반응보다 치료적으로 더 가치가 있는 반응이다. 안정성을 촉진하기 위한 방법에는 다음과 같은 것들이 있다.

(ㄱ) 척주에 인접한 후지(posterior primary rami) 분포 부위 위의 피부에 빠른 솔질을 하며 배부 심근(deep back muscle) 의 긴장성이 촉진된다.

(ㄴ) 전기(anterior pirmary rami) 에 의해 지배되는 근육 피판에 빠른 솔질을 하면 표층근의 긴장성 반응이 촉진된다.

(ㄷ) 촉진을 위한 부위에 적당한 크기의 얼음조각으로 3~5초 정도 문지른 다음 얼음물을 닦아내는 방법은 C섬유를 자극하는 고역치 자극법으로 긴장성 반응을 촉진하다.

(ㄹ) 근복에 대한 지속적인 압력은 근의 신장에서와 비슷한 반응이 나타난다.

(ㅁ) 중일근이 이차신장(secondary stretch, 근방추의 Ⅱ 섬유 촉진을 위해 사용된 신장) 되면 생리적 신근과 외전근의 길항근인 생리적 굴근 및 내전근이 수축되는 방향으로 촉진된다.

(ㅂ) 손이나 발의 내재근(intrinsic muscle)에 대한 신장은 근위부 안정근들의 협력수축을 촉진하는 원인이 되기 때문에 이들의 촉진을 위해서는 내재근의 적당한 신장이 필요하다.

(ㅅ) 어떤 활동들이 체중지지 자세와 연합되면 근위부 안정근들의 협력수축이 촉진된다. 손잡이가 달린 기구를 사용할 때 손의 내재근의 길이가 늘어나 협력수축을 촉진하는 것도 비슷한 예이다.

(ㅇ) 저항도 신장의 한 형태로 적용되는데 저항을 주었을 때 많은 근방추가 흥분하는 것은 저항이 근육에 주어졌을 때 근방추는 근육이 늘어나는 느낌을 느끼기 때문이다. 근육이 짧아진 범위(단역)에서 최대저항을 주었을 경우에는 안정성이 촉진되고 적당한 저항을 주었을 때는 운동성이 촉진된다. 또 저항에 대항하면서 일어나는 원심성 수축시에는 내적, 외적으로 많은 신장이 제공되어 일차 구심성 섬유(primary afferents)들이 최대로 활성화 된다.

(ㅈ) 중관절압박(heavy joint compression)은 관절주위근의 협력수축을 촉진하는 데 중관절 압박이란 평상시의 체중보다 큰 저항이 관절에 가해지는 것으로 주관절 복와위나 수근 복와위, 네발자세, 기립자세와 같은 체중지지 자세에서 한쪽 사지를 지면에서 들어올리거나 두 사지를 들어올렸을 경우 혹은 체중외에 다른 압력을 첨가했을 때 중관절 압박 현상이 나타나며 이때 뼈의 장축을 통하여 힘이 적용된다. 중관절 압박과 같이 체중보다 큰 저항이 관절에 가해지면 고역치 수용기들이 활성화 되어 협력수축이 촉진되게 된다.

  

 

그림 1. 견관절 주위근의 협력수축을 촉진하기 위한 중관절 압박

 

그림 2. 중관절 압박의 사족 패턴

(ㅊ) 뼈돌출부에 대한 압력은 목적 있는 운동을 하는 동안 촉진 및 억제를 모두 유도할 수 있는데 그 한 예로 종골의 외측면 위에 압력을 가하면 내측 배측굴근 운동이 촉진되고 장딴지근이 억제된다. 반면에 종골의 내측면을 압박하며 외측 배측굴근이 촉진된다.

 

(c) 특수 감각기를 통한 자극

루드는 골격근의 촉진이나 억제를 위하여 특수감각을 자극하거나 혹은 좀더 특별한 생명기능(vital function)을 이용하였는데 후각과 미각의 자극을 통하여 자율 신경계에 영향을 주어 이들 신경계를 억제 혹은 촉진시키는 것 등이 그것이다.

일반적으로 불쾌하거나 유해한 자극은 교감신경계 반응(sympathetic reaction)을 유도하고 즐겁고 무해한 자극은 부교감신경계 반응(parasympathetic reaction)을 유도하는데 이들 자극들은 감정적 반응(emotional response) 뿐만 아니라 몸에서 신체적반응도 유발한다.

청각과 시각의 자극은 중추신경계 장애환자의 운동억제나 촉진을 위해 사용되는데 모든 뇌신경으로부터의 자극은 망상체(reticular formation)영역내로 받아 들여 진다. 청각의 예를 들면 명확한 비이트(definite beat)의 음악은 촉진적인데 반하여 부드럽고 가라앉은 음악은 억제적이다.

그러므로, 청각의 자극은 중추신경계 손상환자의 행동에 많은 영향을 미친다. 이러한 이유로 중추신경계 손상환자의 치료시 물리치료사의 목소리와 말의 태도(빠르고 짧게 끊어지느냐 아니면 느리고 차분하냐 등)는 매우 중요한데 보통은 큰 소리가 자극적이다. 또 시각의 경우 단조로우면서 옅은 색의 환경은 긴장의 이완이나 잠을 촉진하고 원색적이면서 자극적인 환경은 촉진의 효과가 있다.

 

(d) 자극시 주의점

빠른 손질이나 얼리기를 실시할 때 몇 가지 유의해야 할 점이 있는데 자극시 잘 관찰하여 보아야 한다. 귀의 이개(pinna of the ear)에 대한 빠른 솔질은 미주신경을 자극하여 심호흡(cardiorespiratory)기능에 영향을 준다. 미주신경은 자율신경계 중 부교감신경계의 한 부분이기 때문에 이 신경이 활성화되면 심장을 느리게 뛰게하고 기관지 수축과 기관지 분비 등을 일으킨다.

L1-2의 후지(posterior primary rami) 바로 위를 빠르게 솔질하면 배뇨(voiding)의 원인이 될 수 있으며 또 S2-4는 방광유잔(bladder retention)의 원인이 될 수 있다. 일반적으로 상성반응(phasic response)의 촉진은 운동성이 저하되어 있는 경우나 긴장성 반응(tonic response)을 유도하는 전 단계에서 사용해야 하는데 상성반응의 촉진을 위해서는 A섬유에 대한 솔질이나 얼리기, 빠르고 가벼운 근육의 신장, 근이나 건에 대한 타진등이 이용된다. 한편 긴장성 반응의 촉진은 상성반응의 촉진에서와는 반대로 운동성이 너무 과도하게 존재하거나 자세안정을 촉진할 필요가 있을때 적용하는데 긴장성 반응의 촉진을 위해서는 C섬유에 대한 솔질이나 얼리기, 중관절 압박, 강한 저항, 이차신장등이 이용된다. 치료는 보통 상성보다는 안정성을 유도하는 방향으로 진행해야 한다.

 

② 억제법(Inhibition methods)

(a) 경관절 압박(light joint compression)은 관절접근(joint approximation)이라고 도 부르는데 경련성이 있는 근육의 억제를 위해 사용된다. 편마비 환자들에서 가끔 나타나는 전관절의 경련성 동통완화를 위해 환자의 상완을 약 35°~45°외 전하면서 관절와(glenoid fossa)속으로 상관골두를 가볍게 밀면 견관절 주위 근 육이 이완되면서 동통이 완화되는 것도 경관절 압박의 한 예이다.

(b) 가볍게 압력을 주면서 후지부위를 천천히 쓰다듬으면 전신에서 근육의 긴장이 이완된다. 치료사의 한 손으로 환자의 후우부에서 시작하여 천천히 척추근조직(vertebral musculature)을 따라 미부(coccyx)를 향하여 내려가고 한 손이 미부에 도착하면 다른 손을 사용하여 같은 동작을 반복한다. 교대로 손을 바꾸어 가면서 실시하는 이 쓰다듬기는 환자가 이완될 때까지 3~5분 정도 계속 한다.

(c) 바로 누운 자세에서 옆으로 천천히 구르게 하는 것은 일반적으로 억제적이다. 치료사는 환자가 천천히 구를 수 있도록 환자의 어깨와 골반 부위를 잡아준다.

(d) 흔들의자(rocking chair)에서 몸을 천천히 흔드는 것도 억제적으로 작용한다. 만일 환자 스스로 의자를 흔드는 경우라면 치료사는 흔드는 속도를 신중하게 관찰하여야 한다. 왜냐하면 너무 빠르게 의자를 흔들면 전정기관의 자극에 의 해 촉진이 일어나기 때문이다.

(e) 근육의 건이 뼈에 부착하는 정지부(insertion area)를 압박하면 근 정지부 아래에 있는 파시니안소체(Pacinian corpuscles,기계적 진동과 같은 기계적 변위에 민감하는 반응하는 소체로 Aβ신경과 연결되어 있다)를 자극하여 근육을 억제시킨다.

(f) 손의 외재굴근(extrinsic flexors)은 장건(long tendons)의 전체에 일정한 압력 을 가함으로써 억제시킬 수 있는데 딱딱하고 약간 직경이 큰 손잡이를 치료기 구로 이용하면 이 자극을 효과적으로 제공할 수 있다.

(g) 오랜 시간(몇 분에서 수 주일까지) 동안 정상적인 근육의 길이보다 길어진 위 치나 짧아진 위치에 근육을 고전하여 두면 근방추는 그 길이의 범위 내에서 rebias되게 되어 근육의 길이가 현재보다 더 늘어나기 전에는 흥분을 하지 않 음으로써 간접적인 억제효과를 나타낸다.

(h) 근육의 길이가 늘어나는 위치로 사지를 움직이기 전에 짧고 강력한 수축을 환자 스스로 시행하는 것은 경련성 근의 긴장을 억제한다. 예를 들면 주관절 굴근에 경련성이 있어서 주관절을 잘 신전하지 못하는 환자의 주관절 신전시 환자의 주관절을 신전하기 전 먼저 짧고 강력한 주관절 굴곡을 환자 스스로 시행함으로써 주관절 굴근의 경련을 억제하는 방법 등이 그것이다.

 

4) 루드의 전체 패턴과 Joy Huss의 치료지침

(1) 루드가 제시한 두 종류의 전체패턴(Total pattern)

① 패턴 1(pattern1-toward pattern)

패턴 1은 상성굴근 패턴(phasic flexor pattern)인데 입의 상부 중앙(5번째 뇌신경 지배 부위)을 가볍게 눌렀을 때 손을 입으로 가져가는 반사적 동작들이 그것이다. 이 때 수근관절과 수지는 신전되고 주관절과 견관절은 굴곡된다. 이 경우 어린아이들은 상지와 하지가 모두 굴곡되지만 성인의 경우에는 배꼽 주위의 복부를 자극 했을때만 하지가 굴곡된다. 바로 누운 자세에서만 만일 반응이 나타나지 않으면 움직이는 팔을 위로 가게 하여 측와위로 환자를 눕게 하는데 이것은 긴장성 미로반사의 영향을 제거하여 굴곡을 촉진하기 위함이다.

상성반응과 긴장성 반응의 균형적인 유도를 위해서는 입술 상부에 대한 가벼운 촉지와 지속적인 촉지를 번갈아 가면서 실시하면 된다. 패턴 1은 첫 번째 운동패턴( first mobility pattern, 바로 누운 자세 굴곡 혹은 바로 누운 자세 움츠리기 등)과 동일한 것으로 생각되어지고 있다.

② 패턴 2(pattern 2-away from pattern)

패턴 2는 긴장성 신근패턴(tonic extensor pattern)으로 근육 내에 있는 신장감수기에 반복적으로 빠른 솔질 등을 가했을 때 나타난다. 미로(labyrinth)에 대한 자극도 긴장성 신근패턴을 촉진하는데 미로는 긴장성 미로 역자세(tonic labyrinth inverted posture)에 의해 자극되고 신장 감수기들은 솔질 외에 진동이나 압력 등에 의해 활성화된다. 신장감수기를 자극할 때는 표피성의 신근이나 말초성의 신근을 자극하기 전에 먼저 중앙에 있는 심배부근(deep back muscle)을 자극하는 것이 효과적이다. 패턴 2는 첫 번째 안정성 패턴(first stability pattern, 축상 복와위 혹은 복와위 신전 등)과 동일한 것으로 생각되어지고 있다.

 

(2) Joy Huss의 치료지침

① 긴장저하(hypotonia, 상운동신경원 이완) 에 대한 지침

긴장저하가 온 환자의 치료를 위해서는 흔들기, 구르기, 평면 위에서의 회전, 종합적인 전신자극(overall general stimulation)등을 이용해야 하며 어떤 활동들은 발달순서 내에서 특별한 운동패턴의 발달을 촉진하기 위해서 사용된다.

② 긴장항진 1(hypertonia 1)에 대한 치료지침

경련성 뇌성마비나 뇌혈관 사고 환자, 다발성 경화증 등에서 나타나는 긴장항진 즉 경련성의 이완을 위해서는 중온을 이용한 수치료를 실시하거나 경련성근의 길항근에 대한 외수용기 혹은 고유수용기를 자극한다. 활동은 정상운동을 보강(reinforce normal movement)하기 위해 발달학적 단계 내에서 실시한다.

③ 긴장항진 2 (hypertonia 2)에 대한 치료지침

파킨슨씨 병(Pakinson' disease)등에서 나타나는 경직)을 이완시키기 위해서 중온을 이용한 수치료를 실시하는 데 활동에 의해 상반성 운동패턴(reciprocal movement pattern)들이 자극되어 더욱 보강된다.

④ 과운동증(hyperkinesis)에 대한 치료지침

무정위운동증(athetosis), 무도병(chorea), 운동실조증(ataxia)들에서 나타나는 비조절성 운동(uncontrolled movement)들에는 느린 쓰다듬기(slow stroking)를 적용한다. 처음에는 지속적인 유지패턴(maintained holding pattern)을 자극하여 안정성을 확보함으로써 근위부가 움직이는 동안 원위부가 고정될 수 있도록하고 패턴의 조절이 더 발달되면 기기, 배밀이 등을 시도한다.

 

5) 혀운동의 촉진과 억제법

(1) 혀의 후방 거상과 연하패턴 발달을 위한 촉진

혀의 윗 부분을 3~5초 정도 지속적으로 누르면 처음에는 구토반응이나 교합반응(gag or bite response)을 보이나 계속해서 자극을 주면 내성이 생겨 혀의 후방이 거상되고 연하패턴이 발달하게 된다. 자극을 주는 정확한 지점은 보통 혀의 후방1/3 부위이며 시지나 소독저 등을 이용하여 자극한다.

 

(2) 혀운동 패턴의 정상화를 위한 구토반응 촉진

연수 손상으로 구토반응의 저하가 있을 때 인두구개궁(palatopharyngeal arch)과 설구개궁(palatoglossal arch)을 소독된 막대 같은 것으로 신장시키거나 혀의 상면 혹은 뺨의 안쪽 부위, 인두구개궁을 부드러운 칫솔로 가볍게 톡톡치면 구토반응이 촉진된다. 이렇게해서 혀의 운동패턴이 정상으로 되면 다음 단계의 여러 가지 발달을 촉진시킨다. 이때 주의해야 할 것은 인두구개궁이나 설구개궁에 손상을 입히지 않도록 해야 한다.

 

(3) 혀의 후퇴(retraction)발달을 위한 촉진

① 방법 1

혀의 후퇴가 잘되지 않아 우유 먹이는데 어려움이 있을 때 혀 후퇴를 촉진시키는 첫 번째 방법으로 혀를 뒤로 끌어 들이는 근 구조물(tongue retraction musculature)들에 대하여 압력을 가하는 방법이 있다. 즉 치료사가 뺨이나 입주위 혹은 관자놀이 등에 적당한 강도로 지속적인 압력을 가하면서 뺨 중앙선 아래를 엄지를 사용하여 자극한다.

② 방법 2

두 번째 혀 후퇴 촉진법은 양측소대(frenulum) 위 혀 아래 부위를 수동적으로 진동시키는 것인데 시지나 소독된 막대 등으로 혀 후퇴근(tongue retrusion muscles)을 가볍게 진동시킨다. 이때 설근하 부위(sublingual area)는 매우 민감한 부위이기 때문에 어린아이가 울거나 불편해 하면 당황하여 치료사 자신도 모르게 너무 심한 압력을 가하게 되는 경우가 있는데 무리한 압력이 주어지지 않도록 주의해야 한다.

③ 방법 3

세 번째 혀 후퇴 촉진방법은 혀를 전방으로 잡아당겨 혀를 빠르게 신장시키는 것이다. 이때 치료사는 젖은 거즈로 손가락을 감아 환자의 혀를 붙잡고 대각선 내밀기 운동(diagonal protrusion movement)을 시키면서 혀를 끌어당긴다.

(4) 씹기를 위한 촉진

혀의 편기(tongue lateralization)는 정상적인 혀 후퇴패턴을 가지고 있는 어린이나 성인에서 씹기를 위한 준비로써 촉진을 시키는데 압력은 혀의 측면에 대항해서 적용한다. 즉 혀를 가볍고 빠르게 입의 한쪽으로 민다. 같은 방법으로 반대쪽도 실시한다.

(5) 혀 내밀기(tongue protrusion)발달을 위한 촉진

혀 내밀기를 발달시키기 위한 촉진법으로 혀의 끝(tip)에 압력을 적용하는데 이때 혀의 끝을 후방으로 밀면 혀 내밀기가 촉진된다. 한편 앞이 뒤의 입천장을 가볍게 문지르면 혀의 거상이 동시에 촉진된다