브룬스트롬(brunnstorm) 접근법

브룬스트롬은 물리치료사로써 편마비 환자의 여러가지 문제점을 해결하는데 많은 공헌을 함.

그는 성인 편마비 환자의 임상적 연구와 신경생리학적 이론을 기초로 하여 평가와 치료에 대한 나름의 개념을 정립

편마비 환자에서 일어나는 자발적 운동을 복제하여 그것을 치료와 일상생활훈련에 이용하려고 했다.

 

경련성 단계의 편마비에서는 일반적으로 기본적 사지 공동 운동, 원시자세반사, 연합반응 등이 다시 출현하게 되는데 이것은 고위중추가 장해를 받아 제 기능을 발휘하지 못하기 때문이라고 브룬스트롬은 생각함.

 

그래서 그는 공동운동과 원시반사가 인간 발달단계의 초기에는 정상적인 것들이라고 생각하는데 편마비 환자의 치료 및 회복단계를 정상운동 발달단계에 맞춰 수정함. 그리고 고유수용성 및 외수용성작그은 협력을 유도하는데 보조적으로 이용하고, 저항은 한근육의 수의적 수축에 의하여 다른 근육의 운동을 촉진하는 수단으로 적용하였으며, 피부의 자극은 중요한 근육의 보강을 위해 필요한 것으로 생각하였다.

한편 지각과 시각의 피드백은 수의적 운동을 촉진하는데 매우 자극적이라고 믿었음.

 

재학습은 기대되는 회복의 단계 내에서 수의적 운동을 촉진하는데 효과적이며 새로운 동작의 반복적인 연습은 일상생활동작에 사용되는 여러가지 기능을 회복하는데 도움이 된다고 하였다.

 

1) 부룬스트롬의 편마비 평가(Evaluation)

 

부룬스트롬은 편마비 환자를 평가함에 있어서 원시적인 자세반사나 연합반응, 기본적인 사지공동 운동, 운동의 수의적 조절능력, 환자의 감각 등을 기본요소로 하였다.

(1) 자세반사(postural reflex)

① 긴장성 반사(tonic reflex)

② 긴장성 요부반사(tonic lumbar reflex)

긴장성 요부반사는 골반의 위치가 체간 상부의 운동에 영향을 미친다는 것으로 일본인인 시마모토, 나카자미에 의해 발견되었다. 이들에 의하면 골반 위에서 상반신이 회전, 측방굴곡과 전방 및 후방굴곡을 할 때 사지의 근긴장 분포에 변화가 일어난다는 것이다. 예를 들면 체간을 오른쪽으로 회전하면 오른쪽 상지의 굴곡과 동측 하지의 신전이 촉진되고 반대로 왼쪽으로 회전하면 오른쪽 상지의 신전과 동측하지의 굴곡이 촉진된다는 것이 그것이다. 일상생활 가운데서 이들 긴장성 요부반사 (연합운동)에 대한 예는 공 던지기나 창던지기, 테니스 서브 등이 있는데 테니스 서브를 예로 들어 설명하면 다음과 같다.

서브를 하기 위하여 오른쪽 손에 라켓을 들고 체간을 오른쪽으로 회전하면 오른손은 몸의 전방에서 신전되고 체중이 왼쪽으로 이동되어 왼쪽하지는 신전되고 오른쪽 하지는 지면에서 떨어지면서 굴곡되는 것이다. 일반적으로 경반사는 상지에 그리고 요부반사는 하지에 더 강한 영향을 끼친다.

 

(2) 연합반응(associated reaction)의 평가

    연합반응이란 침범된 사지의 반대편 사지에 저항운동을 실시할 때 편마비 환자의 침범된 사지에서 관찰되는 불수의적 동작(involuntary movement) 혹은 반사적 근긴장의 증가를 말하는데 이들 반응들은 일반적으로 경련성이 있을때 좀더 쉽게 유발된다. 환자가 정상인 쪽의 수의적 운동을 실시할 때 치료사는 저항을 주면서 연합반응을 유도하는데 상지와 하지에서 서로 차이가 있다. 즉 상지에서는 정상인 쪽의 굴곡운동에 대하여 저항을 주면 침범된 쪽의 상지에서 굴곡운동이, 또 신전운동에 대하여 저항을 주면 신전운동이 유발되는데 반해 하지에서는 반대로 정상인 쪽의 굴곡운도에 대하여 저항을 주면 침범된 쪽에서는 신전이 일어나고 신전운동에 대하여 저항을 주면 굴곡운동이 일어난다. 신체의 편측 상지와 하지의 상호의존성을 동측성 공동운동(homolateral synkinesis)이라고 부르는데, 침범된 상지를 굴곡하였을때 동측의 하지 굴곡이 촉진되는 것이 그것이다.

그림 1. 굴곡 공동운동 그림 2. 머리 회전시 연합반응 강화

 

(3) 기본적 사지 공동운동(basic limb synergies)의 평가

그림 3. 굴곡근 공동 운동

그림 4. Raimiste 현상

 

대부분의 편마비 환자는 초기 이완성 단계가 지나면 서서히 경련성이 발달하게 되어 사지공동운동을 갖게 되는데 초기 경련성 기간 중 편마비 사지 공동운동은 반사운동이나 수의 운동시 나타난다. 이들 공동운동은 거의 연판운동 패턴으로 나타나며 크게 굴곡근 공동운동과 신전근 공동운동으로 나눈다.

 

① 상지의 공동운동

(a) 굴곡근 공동운동의 요소

(ㄱ) 예각에 가까운 주관절 굴곡(flexion of the elbow to an acute angle)

(ㄴ) 전완의 완전범위 회외선(full-range supination of the forearm)

(ㄷ) 견관절의 90° 외전(abduction of the shoulder to 90 degree)

(ㄹ) 견관절의 외회선(external rotation of the shoulder)

(ㅁ) 견갑대의 후방 수축과 거상(retractipn and/or elevation of the shoulder girdle)

(ㅂ) 수근관절 및 수지굴곡(flexion of the wrist and finger)

<

그림 5. 긴장성 경반사로 굴곡근 공동운동 촉진

 

(b) 신전근 공동운동의 요소

(ㄱ) 주관절의 완전 신전(extension of elbow, complete range)

(ㄴ) 전완의 완전범위 회내선(full-range pronation of the forearm)

(ㄷ) 신체 정면에서의 상지 내전(adduction of the arm in front of the body)

(ㄹ) 상지의 내회선(internal rotation of the arm)

(ㅁ) 전방 수축에서의 견갑대의 고정(fixation of the shoulder girdle in a somewhat protracter position)

<그림 6. 머리의 회선이 신전근 공동운동 촉진

 

② 하지의 공동운동

(a) 굴곡근 공동운동의 요소

(ㄱ) 족지의 배측굴곡(dorsiflexion of the toes)

(ㄴ) 족관절의 배측굴곡과 내반 (dorsiflexion and inversion of the ankle)

(ㄷ) 슬관절 굴곡(flexion of the knee to about 90 degree)

(ㄹ) 고관절 굴곡(flexion of the hip)

(ㅁ) 고관절의 외전과 외회선(abduction and external rotation of the hip)

그림 7. 좌측 하지의 굴곡근 공동운동

 

(b) 신전근 공동운동

(ㄱ) 족지의 저측굴곡(plantar flexion of the toes): 경우에 따라서 엄지발가락이 신전되는 수도 있음.

(ㄴ) 족관절의 저측굴곡과 내반(plantar flexion and inversion of the ankle)

(ㄷ) 슬관절 신전(extension of the knee)

(ㄹ) 고관절 신전(extension of the hip)

(ㅁ) 고관절 외전과 내회선(abduction and internal rotation of the hip)

그림 8. 좌측 하지의 신전근 공동운동

(4) 회복단계(Recovery stages)의 평가

환자의 회복단계에서 평가를 결정하는 기본적인 요소는 기능의 회복 여부인데 이들 기능에 대한 회복단계들은 사지의 지절에 따라 약간씩 차이가 있으나 대략 다음과 같은 단계를 거친다.

 

▶ 편마비 환자의 일반적인 회복단계

1단계	발병 직후의 이완성 단계로 전체 사지의 수의적 운동이 불가능하다
2단계	경련성이 서서히 발달하면서 연합반응이나 기본적 사지 공동운동이 나타나 약간의 수의적 운동이 가능해진다
3단계	경련성이 가장 강한 단계로 환자는 공동운동을 수의적으로 할 수 있다.
4단계	경련성이 서서히 감소되면서 공동운동으로부터 분리된 몇 가지 수의적 운 동이 가능해진다
5단계	기본적인 사지공동운동이 상실되어가면서 좀더 어려운 동작들을 수행할 수 있다.
6단계	경련성이 없어지고 개별적인 관절운동이 회복되어 협조운동(coordination) 이 정상에 가까워진다.

 

위에서 언급한 바와 같이 이들 회복단계에서 나타나는 특징은 각 지절에 따라 약간씩의 차이가 있기 때문에 평가시에는 각 지절마다 따로 분리하여 평가하는 것이 바람직하다.

 

▶ 하지의 회복단계

단계	특징
1	이완성의 단계이다.
2	약간의 수의적 운동이 있다.
3	앉은 자세와 기립자세에서 연합운동으로 고관절 굴곡과 슬관절 굴국 그리고 족관절 배측굴곡을 할 수 있다.
4	앉은 자세에서 슬관절 굴곡을 90도 이상 할 수 있다. 발뒤꿈치를 바닥에 접촉시킨 상태에서 족관절 배측굴곡을 할 수 있다.
5	기립자세에서 고관절 신전과 함께 독립적인 슬관절 굴곡을 할 수 있다. 슬관절 신전과 함께 독립적인 슬관절 배측굴곡을 할 수 있다.
6	기립자세에서 고관절 외전을 할 수 있다 앉은 자세에서 족관절의 재반, 외반과 함께 슬부회선(knee rotation)가능하다.

 

위 표에서 나타낸 것은 어떤 단계로부터 다음 단계로 진전되어가는 과정을 표현한 것으로 모든 발달 단계가 순서적으로 나타나는 것은 아니며 심한 대뇌피질이 손상이 있을 경우 일정한 단계에서 멈추어지기도 한다. 어떤 동작이든지 발달단계 내에서 완전하게 이루어지는 것은 반드시 기록을 하여야 하는데 점차적으로 진전이 되면서 현재의 단계와 다음 단계의 중간 동작이 나타나면 2~3단계 혹은 3~4단계와 같은 방법으로 기록한다.

한편 평가를 하다보면 굴곡근 공동에서 견관절 요소들은 매우 약하기 때문에 경우에 따라서는 견관절 신전이 견관절 외전이나 외회선 대신에 나타나기도 하는데 견관절 신전은 굴곡근 공동운동에서는 평가에 고려하지 않는다. 어떠한 평가든지 평가는 가능한한 숙련도니 물리치료사에 의해 시행되어야 하며 평가는 환자에게 미칠 수 있는 여러 가지 내, 외적 요소들을 고려하여 시행해야 한다.

 

(5) 감각의 평가

감각평가의 결과는 치료계획을 세우는데 매주 중요한 정보를 제공하기 때문에 정확한 평가가 필요한데 감각평가 항목에는 촉각, 압각, 운동감각, 고유감각 등이 있다.

 

2) 부룬스트롬의 편마비 치료

 

여기서는 신체 부위별 회복단계에 따른 기능훈련법에 관하여 설명하고자 한다.

(1) 체간(trunk)의 기능훈련

① 앉은 자세에서 체간의 균형훈련

어떤 편마비 환자들에서는 체간의 균형이 좋지 않기 때문에 체간조절을 위한 훈련이 필요한데 부룬스트롬의 훈련순서는 체간균형 훈련과 근 수축을 위한 운동들로부터 시작된다.

(a) 경사훈련

먼저 균형훈련은 앉은 자세에서 환자를 한 쪽으로 기울이거나 경사지게 함으로써 정위반응을 촉진하여 획득하게 하는데 치료사는 환자를 가볍게 전방이나 후방 혹은 측방에서 측방으로 밀면서 운동을 실시한다. 이때 강조되는 것은 정상인 쪽 체간근의 수축증진을 위하여 침범된 쪽으로 환자를 미는 운동이다.

그림 9. 앉은 자세에서 체간의 균형 훈련

(b) 체간의 전방굴곡 훈련

체간의 전방 굴곡운동을 실시할 때는 보조를 해주어야 하는데 우서 환자의 상지를 교차하여 침범된 쪽의 주관절 아래 부분을 침범되지 않은 쪽의 손으로 그리고 침범된 쪽의 전완을 침범되지 않은 쪽의 전완으로 지지하게 한 다음 치료사는 환자의 앞에 앉아서 주관절 아래 부분을 지지하여 전방굴곡 하는 것을 보조해 주는데 이때 어깨가 끌리는 것을 피하여야 한다.

몸을 앞으로 경사지게 할 때는 보조를 해주지만 처음 자세로 돌아갈 때는 보조를 제거하여 환자 자신의 수의적 노력에 의하도록 한다 .전방 운동을 하는 동안 환자는 보통 견관절의 동통을 별로 느끼지 못하는데 그것은 환자가 전방경사운동에 정신을 집중하고 있기 때문이다. 그러므로 치료사는 전방경사운동을 하는 동안 환자의 양 팔을 들어올려 견관절과 견갑골에 운동이 생기도록 유도한다. 이때 환자의 환측 전거근과 그 길항근의 작용이 원활하지 못하면 치료사는 견갑골의 내측 가장자리에 손을 대고 조금씩 움직이면서 견갑골의 전방운동(forward movement)을 약간 보조해 준다.

  

<그림 10. 체간의 전방굴곡 운동

(c) 체간의 회선 훈련

체간의 회선을 유도하기 위하여 환자의 자세를 결정할 때 머리의 위치가 매우 중요한데 보통 초기의 체간운동은 머리의 회선운동이 결합 되었을 때 가능하며 점차적으로 진전이 이루어지면 상지와 체간이 움직이는 반대방향으로 머리를 회선시켜 준다. 체간의 회선은 처음에는 천천히 ,부드럽게 시행하고 환자는 전방을 똑바로 본 상태에서 정상인 쪽의 상지로 침범된 쪽의 상지를 지지하게 한다. 경우에 따라서 치료사가 환자의 체간을 회선시켜주기도 한다.

또 체간의 회선이 일어나면 침범된 쪽 팔꿈치를 확실하게 받치게 하고 팔을 좌우로 율동적으로 흔들게 한다. 이때 일어나는 운동은 한쪽 견관절의 외전과 반대측 견관절의 내전이다.

 

 

 

(2) 상지의 기능훈련

① 1~3단계에서의 훈련

편마비 회복 단계 중 1~3단계에서의 치료목표는 공동작용의 수의적 조절증진과 목적 있는 활동을 강조하는데 있다. 이들 단계에서는 패턴의 조절과 수의적 동작이 나타나 서서히 증가하기 시작하며 대부분의 운동들이 공동운동패턴 내에서 일어난다. 이 단계에서 기본적인 치료원리는 수의적 운동을 위한 근육의 긴장을 발달시키기 위해 긴장성 반사와 연합반응 혹은 고유수용기나 외수용기를 자극하는 것이다.

다음은 부룬스트롬의 치료원리가 적용된 간단한 예들이다.

 

(a) 견관절 주위의 운동

대부분의 편마비 환자에서 가장 큰 문제점으로 대두되는 것이 견관절의 동통이다. 견관절의 동통이 심한 환자들은 운동 시 공포감을 갖게 되고 의도적으로 치료를 기피하는 경향까지 생긴다. 그러므로 치료사는 환자에게 접근할 때 동통을 유발하는 수동운동보다는 동통 없이 운동이 가능한 수동운동과 능동운동을 결합한 형태로 실시하는 것이 바람직하다. 예를 들면 견관절 운동을 시킬 때 처음에는 견갑대의 거상(elevation), 하제(lowering), 후축(retraction), 전축(protraction)등을 먼저 몇 회 실시하고 나서 견관절의 운동을 시키는 것이 그것이다. 다음은 견관절 주위 운동과 관계있는 몇 가지 중요한 요점들이다.

(ㄱ) 침범된 쪽을 향한 경부의 측방굴곡은 견갑골 거상을 촉진하기 위해 초기에 사용 한다.

(ㄴ) 주관절 굴곡 및 견관절 외전 자세로 책상위에 환자의 상지를 위치하게 한 다음 치료사는 외측 경부굴근과 견갑골 거상근 모두에 저항을 주고 환자는 이 저항에 대항해서 목과 견갑골을 똑바르게 유지하도록 한다. 이에 따르면 승모근의 긴장이 촉진 된다

(ㄷ) 환자가 양측 견갑골 거상운동을 시도할 때 연합반응에 의한 운동촉진을 위하여 치료사는 침범되지 않은 쪽의 견관절을 위에서 아래로 눌러 저항을 적용한다. 이렇게 하여 침범된 쪽의 견갑골 거상이 일어나면 환자에게 그 상태를 유지하도록 지시하고 침범된 쪽 견관절에 적당한 저항을 부가한다

(ㄹ) 승모근 상부섬유(trapezius-upper fiber)위에 충격(percussion)이나 쓰다듬 기등 을 실시하면서 근수축이 촉진되어 능동적인 견갑골 거상이 일어나는데 견갑골의 능동적 거상은 굴곡근 공동요소는 촉진하나 대흉근의 작용은 억제 한다.

(ㅁ) 환자의 견갑대 부위 운동에는 견갑골 거상운동을 비롯하여 견관절 외전 및 외회선, 전완 회외선등이 포함되는데 환자가 거상 및 이완을 반복하는 동안 동통을 피하기 위하여 환자의 침범된 쪽 전완을 치료사가 적당히 보조하여 약간 외전한 상태에서 운동을 시키는 것이 좋다.

(ㅂ) 대흉근의 수축은 상지에서 강력한 신전근 공동운동 요소의 하나인데 하지에서 Raimiste현상과 비슷한 연합반응에 의해 운동을 촉진할 수 있다. 상지에서 이 현상을 촉진하기 위하여 치료사가 먼저 환자의 앞에 선 다음 환자의 상지를 지지하여 수평위 외전과 내전의 중간상태에 위치하게 한 후 상지를 사용하여 치료사를 껴안는 동작(수평위내전)을 하도록 지시한다. 이렇게 하여 환자가 치료사를 껴안으면 치료사는 침범되지 않은 쪽 상지의 주관절 바로 근위부에 저항을 준다.

(ㅅ) 견관절 주위근의 촉진과 활성화는 견관절의 아탈구를 방지한다.

그림 11. 승모근의 긴장촉진을 위한 운동 그림 12. 견갑골 거상운동

 

(b) 주관절 신전운동

주관절 굴근의 긴장우세와 신전근 공동운동에서 주관절 신근의 상대적인 약화로 인해 편마비 환자는 주관절 신전이 매우 어려워진다. 그러므로 주관절 신전을 촉진하는 기술은 매우 중요하다. 다음은 주관절 신전을 촉진하기 위한 방법들이다.

(ㄱ) 바로 누운 자세는 긴장성 미로반사를 촉진하여 주관절을 신전하는데 도움이 된다.

(ㄴ) 비대칭성 긴장성 경반사가 있을 때 침범된 쪽을 향하여 고개를 회선한 상태에서 주관절 신전을 시키면 주관절 신전이 촉진된다.

(ㄷ) 전완 회외선 자세는 주관절 신전을 억제하므로 전완 회내선을 유지하도록 한다.

(ㄹ) 긴장성 요부반사를 이용하기 위하여 침범되지 않은 쪽으로 체간을 회선하면 침범된 쪽 상지의 신전이 촉진된다. 이때 신전은 침범되지 않은 쪽 무릎을 향하여 하도록 지시한다.

(ㅁ) 환자가 주관절 신전을 시도할 때 상완삼두근 위에 활발한 쓰다듬기를 하거나 타진을 실시하면 촉진적으로 작용한다.

(ㅂ) 자세 후 유지(hold after positioning)란 환자가 신전근 공동운동을 이용하여 주관절을 거의 신전한 상태에서 저항에 대항하여 잠시 동안 신전을 유지하고 있는 것으로 환자의 수의적 노력을 보강할 수 있다

(ㅅ) 치료사와 환자가 서로 마주앉아 양측 노젓기(bilateral rowing)를 실시한다. 치료사의 상지를 교차하여 환자의 상지를 잡은 다음 침범되지 않은 쪽의 상지에는 저항을 주고 침범된 쪽의 상지에는 연합반응을 유도하여 신전운동을 촉진한다. 이때 저항은 양측성으로 주어 내회선과 연합된 신전운동들은 저항을 받게 하고 외회선과 연합된 굴곡운동들은 안내를 받게 한다. 환자의 상지를 뒤로 밀 때 빠른 신장을 적용하면 역시 신근의 긴장이 촉진된다.

 

② 4~5단계에서의 운동

이 단계에서 치료목표는 공동운동으로부터 분리된 수의적 운동의 증진에 있다. 이들 단계이전의 공동운동 요소들은 이 단계에서는 환자의 의식적인 운동에 의해 어느 정도 극복된다.

치료의 기본원리는 여러 가지 다양한 동작들을 연합하여 이용함으로써 운동이 공동운동 패턴에서 분리되어 일어나도록 하는 것이다. 운동은 강한 요소들이 포함된 쉬운 것으로부터 시작하여 약한 요소들이 포함된 어려운 것으로 진행하여가며 고유수용기와 외수용기의 자극도 이 단계에서 여전히 사용되지만 긴장성 반사와 연합반응은 의식적인 운동에 의해 근육군을 분리 조절하는 것이 목표인 이 단계에서는 더 이상 사용하지 않는다.

 

(a) 4단계에서의 운동들

여기서는 손을 뒤로 가져가기, 체간의 회선이나 전완의 회선등을 중심으로 원리를 설명하고자 한다. 손을 몸 뒤로 가져가는 동작은 광배근이나 대원근, 능형근 등의 작용에 의해 이루어지는데 자세하게 분석하여 보면 굴곡근 공동운동과 신전근 공동운동에서 발전된 것임을 알 수 있다. 환자가 견갑대를 거상하면서 견관절 과신전 및 외전, 주관절 굴곡 자세에서 전완과 손등이 둔부의 외측부위에 약간 수직위로 늘어뜨려진 상태를 취하게 되는 것은 굴곡근 공동운동에서 발전된 것이다. 한편 체간의 회선을 유도하기 위하여 환자를 기립자세로 세운뒤 발을 약간 벌려서 균형을 잘 맞추어 주고 양손은 긴장을 푼 상태에서 체간 옆에 늘어뜨리게 한다. 이렇게 한 다음 체간을 서서히 회선하게 하는데 처음에는 천천히 하도록 한다. 그리고 이때 체간뿐만 아니라 고관절도 회전하게 하는 것이 좋으며 팔은 환자가 의도적으로 흔들지 않도록 한다. 균형을 유지하면서 체간을 회선할 때 체간이 왼쪽으로 회선하는 경우라면 오른손은 왼쪽 대전자 부위를 그리고 왼손은 뒤로 돌려 손등으로 체간의 배측을 두드리듯이 하게 한다.

또 주관절 굴곡 자세에서 전완의 내회선을 촉진하기 위하여 주관절 신전상태에서 저항을 적용하는데 약간씩 주관절 굴곡을 증가시켜가면서 저항 주는 것을 반복한다. 이렇게하여 만일 환자 스스로 전완을 회외선하는 것이 가능하거나 팔을 체간 가까이 붙인 상태에서 전완 회내선이 가능하다면 저항을 부가하는 일은 더 이상 필요하지 않으면 이 단계에서의 전완 회내선은 완성된 것이다.

(b) 5단계에서의 운동들

대흉근과 상완삼두근의 동작분리는 측방수평자세(side horizontal position)에서 좀더 잘 성취된다는 사실에 대해서는 위에서 설명한 바와 같으나 이들 두 동작은 주관절의 신전상태에서는 여전히 신전근 공동운동의 영향아래에 놓여 있기 때문에 상지가 수평위 내전자세(horizontal adduction)로 이동하는 경향이 있다. 이때 상완삼두근이 강하면 견관절 외전의 공동운동과 연합하여 주관절 굴곡을 방지하게 된다.

한편 머리 의 상지자세를 달성하기 위해서는 전거근에 대한 강화가 이루어지지 않으면 안 되는데 그 이유는 상지를 머리 위로 움직일때 전거근이 견갑골의 내측연(medial border)을 수동적으로 고정하여 주지 않으면 안되기 때문이다. 전거근은 전방수평위 자세(forward horizontal position)에서 팔을 율동적으로 밀면서 운동을 시키는 것에 의하여 강화시킬 수 있다. 주관절 신전상태에서의 전완 회외선 운동은 이들 운동이 포함된 일상생활동작을 하게 함으로써 환자의 흥미를 유발하여 쉽게 성취할 수 있다.예를 들면 문의 손잡이를 돌리는 동작이나 드라이버를 이용하여 나사를 돌리는 동작 등이 그것이다. 동작의 진전은 처음에는 주관절을 굴곡하여 몸 가까이에 붙인 자세에서 실시하다가 나중에는 주관절을 신전한 상태에서 하도록 한다.

한편 부룬스트롬은 회복의 단계를 1단계부터 6단계까지 나누었지만 실제로 6단계에 이르는 편마비 환자는 많지 않다고 하였으며 6단계에서는 환자마다 특성이 다르기 때문에 환자의 조건에 따라 적당한 운동을 선택하여 시행해야 한다고 하였다. 또 그는 뇌졸중 후 10일 이내에 3~4단계에 도달할 수 있다고 하였다.

  

그림 13. 전거근 강화 운동

 

(c) 손의 기능훈련

손의 기능회복을 위한 훈련은 어떤 특정한 단계에서만 이루어지는 것은 아니며 회복의 여러 단계들에서 상지 기능의 회복과 병행하여 또는 분리하여 실시한다. 손의 기능은 많은 피질의 조절을 받고 있기 때문에 완전히 회복되는 경우는 매우 드물다. 만일 환자가 주먹을 쥐는 것을 할 수 없다면 견갑골 내전근의 신장에 의해 반사적인 수직굴곡(reflex finger flexion)을 유발하여 환자의 수의적 노력을 보조해 준다. 편마비에서 쥐기를 할 때 수근관절의 굴곡이 흔히 동반되는데 쥐는 것을 쉽게 하기 위해서는 수근관절의 신전이 유지되어야 하므로 주관절을 신전하여 수근관절의 안정성을 촉진해 준다.

   

 

 

1)     환자평가요소

-       원시자세반사와 연합반응

-       기본 팔다리 공동운동

-       운동의 수의적조절 능력

-       환자의 감각

2)     협동동작

	팔의 굽힘근 협동동작 요소	팔의 폄근 협동동작 요소
가장 강력	팔꿉관절 굽힘	어깨관절 모음과 안쪽돌림
가장 약한	어깨관절벌림, 바깥돌림	팔꿈관절 폄

 

3)     레이미스트 징후

: 환자를 눕게 한 후 건측다리에 저항을 주며 벌림하면 환측의 다리가 벌림 되는 특이한 반응

 

 

고유감각신경근육촉진

: 환자에게 필요한 근육의 반응을 유도하기 위하여 특정한 고유감각기를 활성화하는 자극을 신체에 적용

1.     촉진의 요소들

: 저항, 방산과 강화, 맨손접촉, 체위, 구두지시, 시각, 당김과 접근, 신장, 타이밍, 특정한 패턴

1)     저항

-       사용목적 : 근수축의 촉진, 운동조절력의 증진, 운동 인식력의 증진, 근력의 증가

-       고유감각신경근육촉진 국제 지도자 그룹의 정의

ü  등장력 수축 (isotonic) : 환자가 동작을 하려는 의지 갖고 있음

동심수축 (concentric) : 작용근이 짧아지면서 동작을 일으킴

편심수축 (eccentric) : 외력 또는 중력, 저항 등에 의해 동작이 일어나고 작용근이 근육이 늘어나는 속도를 조절 함

안정 등장력수축 : 환자가 동작을 하려는 의지를 가지고 있지만 동작이 외력 혹은 저항에 의해 저지된 상태

ü  등척수축 : 치료사나 환자 모두 움직이려는 의지가 없음

2.     방산과 강화

(1)   방산의 원리

-       저항에 대항하기 위하여 반응이 협력근 등에까지 확산되어 운동패턴과 협력근에 대해 수축반응을 촉진하거나 혹은 이완시키는 것. 자극의 강도와 시간을 증가시키면 반응도 증가

-       매우 큰 자극을 어떤 근육에 주면 좀 저 멀리 떨어진 근육에까지 영향을 주어 반사수축을 일으키게 하는 것으로 우연히 일어나는 것이 아니고 방산에 의한 수의동작의 자극은 수축되는 근육의 긴장 그리고 관련된 구조물들의 긴장에 의한 내적 혹은 고유감각에 의한 것

-       방산을 크게 하기 위해서는 저항을 크게

-       강화 : 강한 근육에 저항을 주어 방산을 일으킴으로써 약한 근육의 근력을 증가시키는 것

-       한가지 수의수축은 방산에 의해 또 다른 수위수축을 촉진시키는 것