말초신경질환(peripheral neuropathies)

1. 개요

-말초신경질환은 말초신경병증(neuropathy)이라고도 함

-말이집 탈락성 신경병증, 축삭변성 신경병증으로 구분

 

1) 구조

-말초신경은 체성신경계와 자율신경계

-체성신경계: 뇌신경 12쌍과 척수신경 31쌍, 안면, 두부, 근골격, 관절 등의 체성기관에 분포

-자율신경계: 교감신경과 부교감신경

-신경섬유: 축삭 자신이거나 말이집과 신경집을 포함해서 신경 세포체의 연속되는 구조물

-랑비에마디: 말이집은 축삭을 싸고 있는 특유한 유지방체인 피막, 일정한 간격을 두고 단절

: 신경의 자극 전도시에는 랑비에 마디를 따라 도약전도

-신경집: 슈반세포로 싸인 얇고 투명한 피막, 중추신경계의 신경교세포

-말초신경을 싸고 있는 막: 신경속막(신경섬유 하나하나를 싸고 있는 막)

신경다발막(신경속막에 싸인 다발들을 싸는 막)

신경바깥막(신경다발막을 싸는 막) →말초신경

 

2) 기능

-인체 내에서 두 가지 방향으로 전달하는 기능

-날신경 (원심성, 운동): 중추신경에서 말초신경으로 전달

-들신경 (구심성, 감각): 말초신경에서 중추신경으로 전달

-흥분전달의 전도속도는 축삭에 말이집이 있고 굵은 신경일수록 빠름

 

2. 말초신경손상의 분류

1) 세돈(Seddon)의 분류

(1) 신경차단(Neurapraxia)

-신경의 타박상이나 압박, 가벼운 견인 등으로 인하여 축삭의 손상이 없는 상태에서 일시 적인 전도장애가 일어난 것

-지름이 큰 신경에서 흔히 볼 수 있음

-손상지점 이하에서 일시적인 근력의 약화와 약간의 감각장애가 나타날 수 있지만, 신경전 도 상태는 대개 양호하게 나타나고 근전도상에서 변성반응도 나타나지 않음

 

(2) 축삭절단(Axonotmesis)

-신경속막 결합조직이나 슈반세포의 손상없이 신경세포의 축삭이 차단된 상태

-축삭질과 말이집의 연결이 끊어진 상태

-손상지점 이하에서 근력과 감각의 감소나 상실

-운동이나 감각신경전도가 차단되어 반응 상실

-잔떨림전위, 양성극파가 나타남

 

 

 

(3) 신경절단(Neurotmesis)

-신경섬유를 싸고 있는 모든 막과 함께 신경섬유 전체가 단절된 손상, 신경손상 중 가장 심한 상태

-손상지점 이하에서 근력과 감각의 감소나 상실, 운동이나 감각신경전도도 차단되어 반응 상실

 

-세돈의 분류에서 어떠한 경우라도 치료의 원칙은

손상부위의 관절가동성을 잘 유지하면서 마비 근육의 전기적 자극으로 흥분성을 유지하여 무용성 위축을 방지하고 기능이 남아 있는 근육에 대해 근력강화에 노력해야 함

-기능보호를 위해 보조기 사용, 감각장애가 있을 시에 화상 등에 주의하도록 교육

 

2) 선더랜드의 분류

-1단계는 세돈의 분류에서 신경차단, 3단계는 축삭단절, 5단계는 신경절단과 비슷

 

3. 말초신경변성의 종류

1) 왈러변성(=순행변성)

-말초신경의 축삭이나 수상돌기가 세포체와 연결이 단절되면 단절된 부위보다 먼쪽인 말초부는 변성하여 점차 소실되나 세포체에 가까운 부분은 정상으로 남아 있게 되는 것

-말초신경이 절단되었을 때 절단 부위 이하에 있는 축삭과 말이집이 변성을 일으키는 것

-축삭은 팽대하고 이어서 분절한 후 소실

-말이집은 단절된 후 지방과립으로 변성, 단절 2~3주 후에 완전 변성

 

2) 역행변성

-신경섬유의 축삭이 절단되었을 때 신경세포에 나타나는 변화로서 핵이 위축되고 니슬 소체의 분절 및 염색질 용해가 일어남

 

3)연접횡단변성

-축삭이 절단되면 연접을 넘어 그 다음 신경원에 염색질 용해가 일어나는 변성

 

4. 손상신경의 재생

-신경이 손상된 부위로부터 말초로 왈러변성이 일어나고 한편으로 슈반세포가 출현하여 말이집을 형성하고 축삭이 자라나게 됨

-축삭의 재생 성장속도는 일반적으로 하루에 1~4mm정도

-보통 굵고 수초막이 두꺼운 신경이 회복기능이 불량하며 얇은 신경섬유인 통각신경의 회복이 가장 빠르고 그 다음으로 촉각, 고유수용기의 회복 / 운동신경 회복이 가장 늦고 불완전

-티넬징후: 재생의 징후는 절단된 축삭 먼쪽부위가 점차 자라나면서 증식해 나가는 도중에 신경이 재생되는 부위를 가볍게 두드릴 때 과민감각을 보임

-신경 재생은 환자의 연령이 어릴수록, 신경말단부와 손상부위와의 거리가 짧을수록 회복↑

-신경만 손상받은 경우보다는 주위 연부조직의 손상이 동반되었을 때 회복의 예후 더 나쁨

-손상 후 경과된 시간이 회복에 영향을 미침, 신경봉합의 수기기술에 따라 회복결과 달라짐

-가장 크고 굵은 궁둥신경(좌골신경,sciatic N.) 손상 시 회복과 예후 가장 나쁨

5. 신경손상의 검사법

1) ★신경전도속도검사(Nerve conduction velocity study, NCV)

-신경이 절단되면 처음 18~27시간까지는 절단 먼쪽부위에도 정상적인 자극전도 기능을 유지, 72시간이 지나면 자극전도 기능 소실

-신경전도검사는 압박신경병증의 진단에 활용 가능

 

2) ★근전도검사(Electromyography, EMG)

-근육의 신경지배 유무를 쉽게 알 수 있음

-말초신경의 절단 직후에는 근전도검사에서 정상적인 기록을 보임

-절단 5~10일 후에 초기 신경차단변화가 나타나기 시작

-7~14일 사이에 왈러변성 진행, 이때 탈신경전위나 잔떨림전위가 나타나지 않으면 신경손상에 대한 예후가 양호

 

3) 신경자극검사(Nerve stimulation test)

-전기신경자극(EST)검사는 질적검사와 양적검사가 있음

-질적검사: 변성반응검사(reaction of degeneration test, RDT)가 있음

변성반응은 부분변성, 완전변성, 절대변성으로 나누고 절대변성에서는 20ms이상 으로 나타남

이때 변성반응은 탈신경과 같은 의미

정상 신경의 자극에서는 1ms이하에서 반응이 나타남

-양적검사: 시치검사(chronaxie test), 강시곡선(strength duration curve)이 있음

불연속선, 마루턱, 고원의 출현은 탈신경의 초기 징후

이러한 신경자극 검사로 손상받은 신경의 변성이 계속 진행되어 가는지 혹은 점 차 회복 상태로 나아가는지 예측 가능

 

4) 피부저항검사(skin resistance test)

-자율신경의 이상 유무를 평가하는 방법

-피부에 땀이 없으면 전류를 통전할 때 피부저항이 커서 통전이 잘 안됨

 

5) ★티넬징후(Tinel's sign)

-손가락이나 진단용 고무망치로 손상 받은 신경의 경로를 따라 가볍게 타진할 때 나타나는 징후

-손상부위 타진 시 신경재생이 있는 경우 환자는 순간적인 저림감각을 손상받은 신경의 주행 경로를 따라 느낄 수 있음 → 새롭게 자라나는 축삭의 증식이 원위부의 신경속관을 따라 진행되면서 말이집막의 재생이 불완전하여 나타나는 현상으로써 신경재생의 좋은 징후

-티넬징후의 양성은 신경재생의 징후(반드시 신경재생을 의미한다고는 단정불가)

 

6) 발한검사(sweat test)

-피부의 자율신경에 의한 발한현상을 관찰하여 말초신경의 손상이나 회복을 추측할 수 있음

-자율신경대에 발한이 있으면 교감신경의 기능이 어느 정도 잔존하고 있어 최소한 완전절단은 아님

-절단신경의 봉합 후 재생과정에서도 교감신경이 가장 먼저 회복되므로 발한현상은 신경회복의 초기 반응으로 볼 수 있고 향후 좋은 결과를 예측 가능

 

7) 주름검사(wrinkle test)

-정상적으로 더운 물에 피부를 담그면 피부로부터 발한이 일어나서 주름이 생김

 

6. 말초신경손상의 임상증상

1) 운동기능장애(Impairment of motor function)

2) 감각기능장애(Sensory loss)

3) 힘줄반사 감소(Decrease tendon reflex)

4) 감각성 조화운동불능(Sensory ataxia)

5) 변형(Deformity)

 

7. 말초신경손상의 치료

1) 보존적 치료

-신경이 불완전하게 절단(축삭절단)되었거나 압박에 의해 생리적 차단(신경차단)이 발생한 경우

-운동범위유지, 근위축 예방, 변형방지

 

2) 수술적 방법

-신경이 완전절단 되었거나 손상의 정도가 심하여 자연적인 회복을 기대하기 어려운 경우에 신경봉합술을 시행

-신경바깥막봉합, 신경다발막봉합, 신경바깥-다발막봉합

-신경봉합 후 고정기간은 상지가 보통 약 4주 정도, 궁둥신경은 약 6주 정도