척수손상 - SCI

 

1. 개요

-척수는 손상을 당하면 신경재생이 되지 않아, 양하지 또는 사지마비로 평생을 살아가 한다.

-물리치료사는 척수손상자의 기능적 독립을 목표로 하여 팀 접근(협력)으로 재활

발생: 외상 70%- 교통사고 50%,산업 재해로 인한 추락사고 15%,기타 스포츠 손상,총기,흉기

호발 연령: 20~40세 사이 80%차지, 남성에서 여성보다 2.5배 발생률 더 높다.

예후: 완전 손상인지, 불완전 손상인지, 신경학적 레벨에 따라 달라진다.

완전 손상: 척수손상 후 24~48시간 이내에 손상 레벨 이하에서 감각과 운동기능의 회복 이 전혀 보이지 않는다. 특히 척수쇼크기간이 지난 후에도 모든 감각 (sensory)이나 운동(motor)이 상실

불완전 손상: 척수쇼크기간이 지나면서 손상레벨 이하의 감각과 운동기능이 회복

이때 천수보존반응검사를 실시하여 항문주변의 감각, 직장의 괄약근의 긴장 성, 엄지발가락 능동적 수축을 확인

 

2. 원인

1) 척주골절

(1) 고리뼈골절

=Jefferson 골절, 경수 손상 시 사지마비

(2) 중쇠뼈골절

치아돌기골절 중 2형 골절이 가장 호발부위, 교수형 골절은 신경고리골절로 인한 경수 손상과 기도 압박에 의한 질식사를 초래하게 된다.

(3) C3~C7 골절

C3~C7 사이에서 골절과 아탈구가 가방 빈발, 목뼈의 굴곡손상 시에는 목 후방 구조물들이, 신전손상 시에는 목전방 구조물들이 손상초래

(4) 등허리뼈골절

전위가 없는 안정성 골절과 골편의 전위가 방출형인 불안정성 골절로 분류

불안정성 골절에서 척수속상을 초래할 가능성이 큼

기회골절: =안전벨트골절 특히 급작스런 신연력에 의해 등허리뼈의 추제 전방에서 후방 극돌기까지 가로방향으로 골절이 발생하는 경우, L1-L4에서 가장 호발

 

2)척수손상의 분류

(1) 기능적 분류

양하지 마비(paraplegia): 흉수를 포함한 요수, 천수의 손상으로 팔의 기능은 정상이나 체간과 하지가 마비된 경우

사지마비(tetraplegia): 사지마비는 경수 손상으로 팔과 체간, 하지의 마비뿐만 아니라 호흡기 능이 마비된 경우

(2) 신경학적 분류

① 완전 손상:척수의 완전 절단에 의해 손상부위 이하에서 운동이나 감각이 모두 상실된 경우 척수신경의 완전 절단이나 압박, 척수 혈관의 완전파괴가 주요 원인 \

② 불완전손상: 척수의 부분적인 손상이나 압박에 의해 손상부위 이하의 운동이나 감각이 일 부 보존된 경우

☆불완전 척수증후군

가. 앞척수증후군: 대칭적인 운동과 통각.온각이 상실되지만, 위치감각과 진동감각은 척추 동맥으로부터 혈액을 공급받으므로 보존

나. 뒤척수증후군: 손상부위 이하로 동측의 위치감각, 고유수용성 감각, 식별 감각 소실 되지만 운동기능, 통각 가벼운 촉각 보존

다. 중심척수증후군: 척수의 과신전 손상에 의해 척수 중앙에 출혈과 부종으 로 다리보 다는 팔에서 더 심한 신경학적 증상들이 초래, 척수로의 보존으로 방광. 직장. 성기능 유지

라. 브라운-세카르증후군: 척수의 반쪽 절단으로 척수의 한쪽면을 침범하여 동측 손상부 위 이하의 운동기능과 위치 감각이 소 실되며, 반대측의 통각 과 온각이 상실되는 비대칭적인 양상을 보임, 이는 가쪽 시상 로가 반대쪽으로 교차되기 전 동측 척수 위쪽 2~4개 분절에서 신경의 교차가 일어나기 때문,가쪽기둥 손상 시에는 간대성 경 련, 바빈스키반사가 항진되며, 뒤쪽기둥 손상 시에는 운동기능, 진동감각, 고유수용성 감각 상실

마. 천수보존 반응검사: 척수신경로가 분지를 내는 불완전 손상, 천수분절로부터 지배를 받는 부위는 기능이 남아 있게 됨, 즉 항문주위 감각, 곧은 창자 조임근의 수축, 말안장부의 피부감각, 발가락 굽힘근의 능동수축 이 가능, 천수보존 반사의 양성반응은 척수의 불완전손상을암시

바. 말총신경증후군: 척수는 L1 1/2에서부터 가늘어져 척수원뿔모양 형성, 말총신경으로 끝난다.

사. 신경뿌리 이탈: 손상된 부위의 신경뿌리가 제 위치에서 벗어나지만 그 기능이 보존되 거나 회복하는 경우

 

3. 임상증상

1) 척수손상자의 일반적 임상증상

(1) 척수쇼크: 척수손상 부위 이하로 반사의 소실, 무긴장성 마비, 요로폐쇄, 자율신경마비에 의한 서맥, 혈압 하강, 저체온증 등 인체의 일시적인 기능정지 상태

(2)신경인성 방광

①방광의 정상적인 생리적 기전

: 신장에서 배출된 소변이 방광에 모아지면 교감성긴장이 배뇨근을 이완시켜 방광내압을 낮은 상태로 일단 유지하게 하여 소변을 충분히 저장할 공간을 확보, 소변 300cc면 배뇨욕구,방광한계용량(여450cc,남500cc)도달 시 교감성억제가 중단되며 부교감 자극이 배뇨근을 수축시켜 방광내압을 증가, 방광내압 증가 시 방광의 벽의 신장감수기를 자극하여 배뇨반사 유발, 배뇨방사의 강도가 커지면 방광내압이 더욱 증가하여 방광경부의 속요도조임든을 강제적으로 열어 소변 배출 준비, 하지만 바깥요도 조임근으로 소변을 참을 수 있음

②척수손상자의 방광

가. 무긴장성 방광: 척수쇼크기간에는 척수반사궁의 단절로 배뇨반사가 상실되어 방광에 반사 활동이 전혀 없는 상태, 이 시기의 무반사성 방광, 배뇨근의 긴장성 저하 로 요의 정체가 발생

 

나. 경직성 방광: 상운동신경원 병변 시에는 반사적 방광인 경직성 방광됨, 지속적인 강직으로 방광벽이 비후되고, 방광용적이 감소

다. 이완성 방광; 하운동신경원 병변 시에는 방광이 지나치게 늘어나는 이완성 방광, 지나친 확장으로 방광벽이 얇아지고, 방광용적이 증가하며, 방광내압이 낮아지는 문제 발생, 바깥조임근에는 긴장성이 떨어져 수축력이 저하, 요실금, 요의 역류 현상이 일어나 신장염 신부전증 야기하여 생명 위태

③방광훈련: 자립방광의 달성, 간혈적 도뇨법-일정 수준 방광이 차면 예측 가능한 시간에 반 사적 방광비우기를 자동으로 수행, 카테터 삽입하기 직전 발살바법을 이용하여 환자 스스로 배뇨를 촉진, =크레데 메뉴버

(3) 경직

: 척수 쇼크에서 회복되면 바빈스키반사 등 굴곡반사가 강해지며 약간의 외부 자극에도 강직, 발한, 절박 배뇨 등 집단반사 출현, 수정된 Ashworth 척도

(4) 호흡장애

: 급성기 경수 손상에서는 호흡보조근인 복근의 마비로 인하여 역동적인 호흡이 불가능, 갈비뼈 운동의 제한에 의한 환기능력과 호흡효율이 감소하여 폐기능 저하, 정상적인 기침, 한숨, 재채기, 가래배출 능력도 감소하여 감염이나 무기폐를 일으킬 수있음, 특히 C1~C3손상인 경우 황경신경 지배와 자발성 호흡이 크게 상실되어 인공호흡기 사용 요구

(5) 장기능장애

: 척수손상자의 장은 척수쇼크기간 이후 2가지 장애로 발전, 경직성 장(척추원추 상부의 손상), 이완성 장(원추 이하 또는 마미손상)

(6) 성기능장애

① 발기

② 임신

(7) 심리적 문제

①부정단계 ②분노단계 ③죄책감단계 ④우울단계 ⑤수용단계

☆2) 척수손상 레벨별 기능 및 증상☆

-물리치료사는 손상의 레벨에 따른 환자의 잔존기능을 무엇보다 잘 이해해야 함

-척수손상의 신경학적 레벨에서 아용 가능한 근육이란 신경지배가 남아 있어 척수 손상자의 기능적 능력을 향상시킬 수 있는 핵심근육

(1) 신경학적 C1~C3 레벨

필요한 재활보조도구 : 호흡기 의존

(2) 신경학적 C4 레벨

사용 가능 근육 : 등세모근(trapezius), 못빗근(sternocleidomastoid), 가로막(diaphragm)

가능한 운동 : 호흡, 어깨뼈 거상

가능한 기능 : 제한적 식사동작, 재활보조도구를 이용한 컴퓨터 사용

필요한 재활보조도구 : 긴등받이 전동 의자차

(3) 신경학적 C5 레벨

사용 가능 근육 : 위팔두갈래근(biceps), 위팔근(brachialis), 위팔노근(brachioralis),어깨세모 근(deltoid)

필요한 재활보조도구 : 식사보조도구, 조이스틱 전동 의자차

(4) 신경학적 C6 레벨

가능한 운동 : 손목 신전

가능한 기능 : 커프를 사용한 식사동작, 지퍼나 벨크로 옷 입거 벗기

(5) 신경학적 C7 레벨

사용 가능 근육 : 위팔세갈래근(triceps)

(6) 신경학적 C8~T1 레벨

가능한 운동 : 손가락 굽힘을 포함한 상지의 모든 동작

가능한 기능 : 모든 자조활동 독립적 수행, 집안일과 식사 준비, 건축구조적 장애가 없는 직장 에서 근무 가능

필요한 재활보조도구 : 목욕시설

(7) 신경학적 T4~T6 레벨

사용 가능 근육 : 일부 갈비사이근(intercostal)

필요한 재활보조도구 : 경사대, 척수 보조기, 무릎-발목 보조기

(8) 신경학적 T9~T12 레벨

사용 가능 근육 : 모든 갈비사이근(intercostal), 척추주의근

가능한 운동 : 향상된 상체 조절 동작

가능한 기능 : 보조기를 착용한 실내 보행(실외보행용)

필요한 재활보조도구 : 목발, 척주보조기, 무릎 보조기

(9) 신경학적 L1~L4 레벨

사용 가능 근육 : 엉덩허리근(iliopsoas)

(10) 신경학적 L4~L5 레벨

가능한 기능 : SLB 착용하여 목발을 사용한 기능적 보행

(11) 신경학적 S1 이하 레벨

사용 가능 근육 : 엉덩관절, 가자미근(soleus), 장딴지근(gastrocnemious)

가능한 기능 : 보조기를 착용한 기능적 보행(실외보행용)

 

4. 합병증 및 관리

1) 욕창

2) 구축

: 단축되어 구축으로 발전함으로서 신체적 기능과 관절의 운동에 제한이 초래

: 구축의 관리로는 조기에 관절가동범위 운동, 기능적 자세유지 및 체위변경, 적절한 스프린트 의 사용이 있으며, 운동치료로는 장시간 수동신장운동과 수중 운동치료가 효과적임

3) 무용성 골다공증

: 척수손상자는 혈관운동성의 상실과 하지의 수의적 근수축조절력소실로 쉽게 발생

4) 자율신경 반사부전

: T6이상 척수손상 수개월 이후 두통, 발한, 입모, 안면홍조, 동공확대, 오한, 비강울혈, 발작 성 고혈압, 서맥, 호흡곤란, 실신

: 치료사는 빨리 환자의 유해자극 원인을 제거, 조이는 옷이나 복대를 풀며, 기도 확보

5) 기립성 저혈압

관리

-침상에서 머리들기 훈련부터 시작

-척수수술 후 약 10일째부터 리클라인 의자차나 경사대를 이용한 기립훈련

-하지의 스타킹 또는 압박붕대의 착용

-발 부종 완화를 위한 이뇨제나 혈압상승제 에페드린 약물치료

-기립자세에 대한 지구력이 필요

6) 깊은정맥혈전증

: 발생기전은 하지마비에 의한 능동적 근수축의 상실로 정산적인 펌핑 작용이 제대로 이루어 지지 않음

예방 및 관리방법

-항응고성 약물치료

-탄력성지지 스타킹이나 붕대 착용

-부드러운 수동 ROM 운동

-하지 압박을 감소시키는 체위전환

-정맥혈의 흐름을 촉진시키는 마사지와 도수치료

7) 딴곳 뼈되기

: 호발부위는 마비부위의 큰 관절로서, 엉덩관절과 무릎관절의 주위 연부조직에서 주로 발생

: 치료는 급성기에는 절대안정, 급성기 지나면 부드러운 관절가동운동, 일상생활동작 훈련, 극 초단파, 순환개선재의 복용

 

5. 평가

1) 호흡평가

-폐활량의 주기적 측정

2) 감각평가

-핀 찌르기 검사, 가벼운 촉각 검사

3) 깊은 힘줄(심부전)감사검사

-위팔두갈래근힘줄(biceps brachii tendon)반사-C5,C6

-위팔세갈래근힘줄(triceps brachii tendon)반사-C5,C7

-넙다리네갈래근힘줄(qudriceps femoris tendon, knee jerk)반사-S1,S2

-아킬레스힘줄(Achilles tendon, ankle jerk)반사-S1,S2

4) 위운동신경게포(상운동신경원)반사검사

(1) 오펜하임반사

: 양성일 경우 엄지발가락이 신전되고 네 발가락들은 굴곡 및 외전되어 마치 부채를 편 모양

(2) 망울해면체 반사

: 양성으로 나타나면 장과 방광의 반사적 지배가 정상이라는 것을 의미, 즉 음부신경(S2~S4) 의 지배가 존재

5) 척수손상자의 평가도구

☆(1) ASIA 장애척도 p.222 그림 7-23

(2) SCIM 평가척도

①식사

②목욕

③세면

④호흡 ⑤괄약근 조절-방광, 장

⑥용변처리 및 화장실 사용

⑦이동성(침상, 화장실)

⑧실내이동

(3) ASIA 척수손상척도

척수손상 임상증상

A=완전손상 : S4,S5에 운동, 감각기능 전혀 없음 중심척수증후군
B=불완전손상 : 천추레벨을 포함, 감각 존재 Brown-Sequard증후군
C=불완전손상 : 신경학적 손상부위 아래 주요 전척수증후군

근육의 반이상의 근력등급이 3이하
D=불완전손상 : Fair 척수원추증후군
E=정상 마미증후군

(4) 바셀지수

①식사

②용모꾸미기

③목욕

④옷입기

⑤대변

⑥배뇨

⑦화장실

 

6. 치료

1) 물리치료

(1)침상에서 기능적 자세 만들기

: 척수손상자 후 일반적으로 6~12주 가량 침상안정을 취하게 되는데, 이 시기에는 관절의 구축과 요창 방지를 위한 기능적 자세 만들기에 목표를 둠

(2) 수치료

: 척수손상자에 대한 수치료의 목적은 전신의 가동성,순환증진,욕창방지,피부청결,수중운동

(3) 심폐 물리치료

:목적은 폐의 환기능력 강화, 흉곽의 가동성 및 확장, 분비물의 제거, 정맥혈전증의 예방

2) 의학적 치료

: 척추가 움직이지 않도록 주의

: 수술의 주 목표는 척수의 압박감소와 척추 고정을 통한 정상적인 척추 정렬성의 확보