뇌졸중(Stroke)

* 개요

-뇌졸중: 출혈(hemorrhage) 및 경색(infarction) 등의 문제로 인하여 뇌혈관손상(cerebral vascular accident, CVA)이 되어 여러 가지 증상과 징후가 24시간 이상 발생되는 급성 뇌혈관 병변

-주로 60세 이상의 노년층에게 많이 발생, 2·30대에서도 발생가능(선천성)

★뇌졸중 전조증상

1. 한쪽 팔 다리에 힘이 없음

2. 갑자기 발음이 어눌해짐

3. 중심 잡기가 곤란하고 비틀거림

4. 물체가 두 개로 보임

5. 한쪽 얼굴이 갑자기 저리거나 먹먹한 마비현상이 나타남

6. 갑자기 언어 표현능력이 떨어지거나 말을 잘 이해하지 못함

7. 치매 증상이 나타남

8. 한쪽 팔 다리가 다른 사람 것인양 감각이 둔해짐

9, 구토를 함

 

3. 원인

-원인: 대뇌 순환장애의 허혈, 고혈압성 뇌증, 색전이나 혈전에 의한 뇌경색, 뇌속출혈, 선천 성 꽈리, 뇌혈관기형, 종양 수두증

-출혈과 경색의 직접적인 원인: 고혈압, (죽상)동맥 경화증

-동맥 분지에 많이 발생, 증상을 일반적으로 급성

-원인의 유발인자: 나이, 고혈압, 음주, 심장질환, 일과성 뇌허혈 발작증, 약물남용, 경구피임 약, 고지혈증, 당뇨병, 비만증, 흡연, 스트레스, 맥관염(혈관염증), 뇌졸중의 가족력

 

 

 

4. 분류

-뇌출혈: 16~20%

-뇌경색: 80~84% -혈전증: 41~50%

-색전증: 34~39%

1)출혈성 뇌혈관질환(Hemorrhagic stroke)

-경막외 출혈, 경막하 출혈, 지주막하 출혈, 뇌내출혈, 뇌실내 출혈

-원인: 고혈압이 최대인자

-출혈 후 보통 6시간 정도면 출혈이 정지

-경색에 비해 혼수상태와 사망률이 높고, 증상의 회복도 경색보다 시간이 더 길다

-평균 발병 나이: 5~60세에 많이 발생

-남성 > 여성

-수면 시 < 활동 중

-뇌부종의 절정기: 뇌출혈이 1~2주째, 뇌경색이 4~5일

-고혈압성 뇌출혈의 발생 빈도 부위: 기저핵과 시상부(37%), 관자엽(21%)

(1)뇌실질내 출혈(Intraventricular hemorrhage, IVH)

①뇌겉질밑 출혈(뇌피질하, Subcortical hemorrhage)

-고혈압과 작은 혈관 기형이 동반된 경우 자주 발생

-뇌겉질부는 팔·다리의 운동, 감각, 언어, 시야 등의 중추역할을 하므로 관련된 장애가 발생

②조가비핵 출혈(피각, Putamen hemorrhage)

-뇌실질내 출혈 중 발생 빈도가 가장 높은 뇌출혈, 속피막 주위에 많이 발병

-조가비핵 부위에 병변의 반대쪽에 팔·다리의 마비, 지각장애, 안면마비, 구음장애, 실어증, 팔·다리 약화, 양쪽 눈은 마비된 팔·다리의 반대측으로 편위

-처음에는 바빈스키 징후가 한쪽에만 양성 → 나중에는 양쪽 모두 양성반응

③시상 출혈(Thalamic hemorrhage)

-감각장애가 심함, 편측의 팔·다리에 부전마비, 편측에 입체감각 장애, 시상통증, 이상감각· 감각과민, 깊은 감각의 소실, 축동·호너 증후군

④다리뇌 출혈(Pontine hemorrhage)

-다리뇌: 뇌의 모든 신경이 지나가는 곳

-소량의 출혈에도 매우 빠르게 증상이 악화, 급격한 의식소실과 호흡정지로 사망, 팔·다리 마비, 제뇌강직, 수평 안구운동장애, 교차된 운동·감각 손상, 양측 겉질척수로의 장애

-뇌줄기 출혈: 가장 심각, 얘후가 좋지 않음

⑤소뇌 출혈(Cerebellar hemorrhage)

-소뇌: 몸의 균형 담당

-의식 소실은 드물다, 격심한 현기증, 재발성 심한 구토, 뒷머리 통증, 몸통 조화운동불능, 안면 마비와 각막반사 저하

-초기에는 바빈스키 징후 음성, 말기에는 양성

(2)뇌거미막밑 출혈(지주막, Subarachnoid hemorrhage, SAH)

-거미막은 혈관이 풍부

-자발적 거미막밑 출혈: 대개 선천성 머릿속 꽈리의 파열에 의함

-윌리스 고리의 분지에 혈관 벽의 이상으로 부풀어져 있는 꽈리가 파열

-가장 흔한 원인: 주머니 꽈리 파열 80%, 뇌동맥기형의 출혈 5~10%, 윌리스 동맥륜 폐색증

-꽈리의 발생 빈도; 앞쪽교통동맥 : 안쪽목동맥 : 중대뇌동맥 = 3 : 2 : 1

 

2)허혈성 뇌혈관질환(Ischemic stroke)

(1)뇌경색(Cerebral infarction)

①색전증 뇌졸중(Embolism stroke)

-색전: 90%가 혈전에 의해서 발생

-혈전다음으로 발생 빈도가 높음

-예비증상이 전혀 없이 돌발적으로 생김

-몇 초에서 2~3분의 수분 이내에 매우 급속도로 진행-나이와 관계없음

②혈전증 뇌졸중(Thrombosis stroke)

:동맥경화증이 심하게 나타나서 혈관이 좁아진 상태로 혈액순환에 장애가 나타나는 것

-원인: 혈관 내피 손상으로 인한 혈소판이 응집 · 저혈류로 인해 혈소판 정체

:섬유소원, 프로트롬빈 등 지혈 인자의 활성화로 인한 항응고 항진, 구강 피임약 등의 원인으로 혈관 내층에 지방과 콜레스테롤이 축적되어 경화가 됨

-뇌졸중에서 가장 많이 발생

-사망률은 약 10%, 재발률이 높아 재발 방지가 가장 중요

-2차적으로 고혈압 및 저혈증이 발생

③열공성 뇌졸중(Lacunar stroke)

-뇌혈관 중 작은 관통혈관이 폐색되어 발생

-운동장애와 감각소실이 아주 약하게 나타나고 그 외 증상은 없음

-고혈압 · 죽상경화증과 상관관계가 아주 높음

-환자의 약 85%는 만족한 회복을 보임

 

3)일과성 뇌허혈발작증(Transient ischemic attack, TIA)

-모든 종류의 뇌혈관에서 발생 가능

-뇌혈관의 일시적인 폐쇄로 혈액 공급이 일시적으로 감소 → 현기증, 팔·다리 운동 및 감각 장애, 언어장애(실어증), 일과성 흑내장, 시야장애, 보행이나 기립장애

-혈괴는 얼마 후 용해되어 다시 혈액이 순환되므로 증상이 24시간 이내에 완전히 소실되어 회복되는 것

-소요시간: 2~15분 이내, 40분 이상을 경과하는 경우는 적은데 뇌신경에 산소 결핍이 3분 이상 지속되면 변성과 괴사의 현상이 나타날 수 있음

 

5. 뇌의 손상혈관별 임상적 징후

손상혈관		징후
중간대뇌동맥		-반대 측 마비와 감정장애 -중추성 실어증 -동측성 반맹증
앞대뇌동맥		-다리 마비 -반대 측 팔 부전마비 -겉질 감각 상실
뒤대뇌동맥	말초영역	-양측의 동측성 반맹증
	중추영역	-시상증후군 -반대측 조화운동 불능증, 자세성 진전

 

 

6. 뇌졸중의 임상적 징후 및 증상

1)편마비(Hemiplegia)

-오른쪽 대뇌반구에서 발생한 뇌졸중: 왼쪽 반신에서 운동마비

-왼쪽 대뇌반구에서 발생한 뇌졸중: 오른쪽 반신에서 운동마비

-말초성 마비: 개별 근육의 마비

-중추성 마비: 특정 근육에 조합적으로 나타나면서 운동의 패턴도 상실

-이완성 마비→경직마비→부전마비

 

2)조화운동 불능증(Ataxia, 운동실조)

-소뇌충부 병변에서는 평형장애와 몸통 조화운동불능증 및 보행장애가 주로 나타남

-팔·다리의 협응 운동장애는 비교적 가볍게 나타남

(1)소뇌성 조화운동 불능증

-팔의 섬세한 운동(fine motor ↔ gross motor) 저하, 운동거리조절이상, 변화운동장애, 협동 운동불능

-보행: 양 발을 벌림, 만취보행, 비틀거림

 

(2)전정미로성 조화운동 불능증

-몸통만 조화운동 불능증이 나타남

-기립과 보행 시의 불안정성이 특징, 눈을 감으면 증상 심해짐

-보행: 지그재그로 걸음

 

3)실행증(Apraxia)

-운동장애, 조화운동불능증, 불수의운동, 근긴장에는 장애가 없는데 행위에 대한 목적을 수 행하지 못하는 현상

-운동불능실행, 관념운동실행, 관념실행, 구부안면실행, 착의실행, 구성실행

-ADL에 큰 영향, 심할 때는 ADL의 독립 불가능 및 영원한 자립이 불가능 할 수도 있음

 

4)기립성 저혈압(Orthostatic hypotension)

=자세성 저혈압(posture hypotension)

-뇌졸중 · 척수손상 · 외상성 뇌손상 환자가 장기간 침상생활을 유지하는 경우 발생

-정상인도 장시간 누워있으면 발생

-예방 및 치료: 침상에서부터 몸통 거상 유지, 조기에 앉은 자세 유지, 경사침대 이용

→작은 각도에서 시작하여 점차 각도를 증가시켜 뇌에 혈액을 충분히 공급

: 다리 거상, 다리 마사지, 탄력붕대 · 복대 장착

 

5)감각장애(Sensory disorder)

-교차하여 올라가게 되므로 손상된 뇌의 반대측의 얼굴, 팔·다리에 감각장애가 생기며 대개 편마비와 함께 옴

-고유 체위감각, 위치각, 촉각, 진동각, 통각, 온각의 순으로 장애에 중요한 영향을 미침

 

6)지각장애(Perception deficit)

-지각: 감각에 대한 인체의 의식적 반영으로 몸과 환경에 대한 정보를 조절하고 분석하는 능력

-환측 신체나 환경의 지각을 통합하고 이용하는 능력의 편측무시

-왼쪽 및 오른쪽 개념 이해능력 부족

-몸의 자세와 부분 간의 관계를 인식 못하는 신체 개요장애

-배경에서 바탕과 두드러진 것을 구분 못하는 바탕과 물체 구분의 능력장애

-위·아래·안·바깥·앞·뒤쪽 등 공간적 위치의 개념을 이해 못하는 공간 위치 능력장애

-거리와 깊이를 판단하는 깊이와 거리 지각 능력장애

-뇌반구 장애형: 팔·다리에 국한되는 경우가 많고, 위팔이 다리보다 심함

-뇌줄기 장애형: 안면이나 구간의 편측에도 지각장애가 나타나는 수가 많음

-치료: 초기에는 정상측에 물건을 두거나 사용·접근하게 하고 그런 다음 차츰 중앙·환측으로 이동하여 치료

 

7)실인증(Agnosia, 인지불능증)

: 감각에는 장애가 없고 대상인지의 장애

-시각성 실인증: 사물을 인식하지 못함

-촉각성 실인증: 촉각을 통해 물체를 인식하지 못함

-청각성 실인증: 들린 소리가 무슨 소리인지 분석을 하지 못함

-신체 실인증: 자기 신체의 공간적 위치를 파악하지 못함

-중간대뇌 손상 환자에게 많음

-환자들이 그들의 결함을 알지 못하므로 치료가 매우 어려움

 

8)인지장애(Cognitive disorder)

-뇌졸중 환자에게 큰 영향을 미치는 요소 중 하나

-인지과정의 형성 순서: 지각 - 주의 - 기억 - 판단 또는 시각화 - 언어

-통합 운동장애, 편측무시, 기억력장애, 주의집중장애, 판단, 학습능력 결함

 

9)감정불안(Emotional lability)

-왼쪽 편마비, 높은 사회적 지위, 넓은 활동범위, 많은 경제적 역할이 심함

-뇌졸중 후 감정의 반응: 부정 - 우울 - 불안- 적개심- 순응

-우울증은 보통 발병후 6개월~2년 사이에 유발, 왼쪽 이마엽 손상에서 약 70%정도 많이 나 타남

 

10)의사전달장애(communication disorders)

(1)실어증(Aphsia)

-뇌졸중 환자의 40% 이상에서 나타남

-유창성 실어증: 베르니케 영역, sensory

-비유창성 실어증: 브로카 영역, motor

(2)눌어증(Dysarthria)

-뇌졸중 환자에서 숨뇌 증상이 있을 때 뇌에서는 무슨 말을 할지 준비가 되어도 혀 구개 근 육, 인두 근육 등이 정교하게 작용하지 못하여 발음이 정확하지 못한 경우가 있음

-뇌졸중 환자의 눌어증은 실어증을 동반하고 재활을 복잡하게 만드는 요소로 작용함

(3)발어 실행증(Verbal apraixia)

-발성 및 발어에 관여하는 근육의 운동 마비, 근력 저하와 조화운동불능이 없는데도 불구하 고 의도적으로 말하려 할 때 나타나는 구음장애, 말의 속도, 리듬, 억양 등의 장애가 나타남

-무의식적으로 말할 때는 장애가 없을 수도 있음

 

11)어깨관절 부분탈구(견관절 아탈구, Shoulder subluxation)

-누워있을 때보다 앉거나 선 자세에서 탈구가 더욱 심해질 수 있음→중력 때문

-증상: 통증, 관절운동 제한, 위팔신경총 손상, 견수증후군

-예방: 위팔의 중력 감소시키기, 보조기·팔걸이, 벨퓨 팔걸이, 누운자세에서 어깨뼈 구조학적 안정, 선 자세에서 주머니 손 넣기, 의자차에서 어깨관절 체중부하 등을 이용

-팔걸이는 굽힘 공동운동촉진, 어깨관절 주위근육 불용성 위축, 보행 때 손을 흔들지 못하는 문제점 때문에 논란이 많음

 

12)골다공증 및 골절(Osteoporosis & fracture)

 

13)말초신경손상 및 근위축(Peripheral nerve injury & muscle atrophy)

 

14)시아결손(Visual field defect)

-중간뇌동맥, 뒤뇌동맥, 척추 뇌바닥동맥에 손상으로 시각장애가 많이 나타남

-뒤대뇌동맥 손상에 의한 경우에는 시각로의 차단이 주된 원인으로 다양한 시야결손이 많이 나타남

 

15)통증(Pain)

(1)머리통증(Head ache)

-거미막하 출혈 시에는 극심한 머리통증이 갑자기 발생하며, 의식을 상실하기도 함

(2)시상통증증후군(Thalamic pain syndrome)

-뇌줄중 환자가 시상측부 뇌병변으로 운동 결함이 어느 정도 회복되면서 나타나기 시작하는 통증

-체성 자극(촉각, 통각, 온각)을 모두 통각으로 인지하게 됨

-증상: 반대측에 통증이 지속되면서 작열감, 둔함감각, 아프고 찌르는 통증, 타는 듯한 통증, 압박

(3)견통(shoulder pain)

-원인: 환측의 어깨관절에 구조학적인 문제 또는 부분탈구 위팔신경총 손상, 관절구축, 어깨 주위 근육 손상

(4)어깨-손 증후군(견수증후군, Shoulder-hand syndrome)

-뇌졸중 환자의 약 12~25%로 나타남, 뇌졸중후 약 2~4개월에 많이 나타남

-증상: 통증, 부종, 관절운동 제한

치료: 손을 올려줌, 탄력장갑 착용으로 부종 감소, 수동·능동보조관절운동으로 혈액순환 개선

(5)복합성 국소통증 증후군(Complex regional pain syndrome, CRPS)

-복합성 국소통증 증후군Ⅰ(반상성교감신경성 이영양증): 말초신경손상의 유무에 관계없음

-복합성 국소통증 증후군Ⅱ(작열통): 말초신경손상으로 인해 발생, 피부에 홍반, 팔다리에 화 끈거리는 통증 동반, 뇌졸중 발생 후 2~4개월 사이에 많이 발생

(6)관절통(Joint pain)

(7)근육통(Muscle pain)

 

16)발작(Seizures)

-뇌간, 소뇌의 병변에 의해 많이 발생

-뇌졸중 발병 후 약 10~15%정도 발병

 

17)연하장애(Dysphagia)

-원인: 의식장애, 후두·혀·인두·뇌간 손상으로 인한 설하신경, 혀인두신경·미주신경 병변

 

18)욕창(Decubitus ulcer, bed sores)

-2시간마다 자세 바꿔주기

 

19)방광 및 배변장애(Bladder and bowel dysfunction)

(1)요실금(Urinary incontinence)

(2)변비(Constipation)와 변실금(Fecal incontinence)

 

20)편마비 환자의 자세 및 보행

(1)편마비 환자의 자세

(2)편마비 환자의 보행

-다리는 뻗치고 external rotation, plantar flexion, inversion

-휘돌림보행(circumduction gait)

 

21)무시(Neglect)

7. 뇌졸중의 왼쪽, 오른쪽 대뇌반구의 임상적 증상

- 대부분의 인간은 왼쪽대뇌반구가 오른족에 비해 우월함

1)오른쪽 대뇌반구 손상

-증상: 왼쪽 운동장애, 감각문제, 공간적 개념장애, 신체상 장애, 지각결함, 질병거부, 질병부 인, 운동지속불능

2)왼쪽 대뇌반구 손상

-증상: 오른쪽 안면·팔다리에 운동 및 감각문제와 실어증, 발성과 언어결합으로 의사소통장애, 시각운동인지, 인식력 실서증, 실독증,

-시각운동 기억, 통찰력, 판단, 학습은 양호, 운동반응은 불량

 

8. 편마비의 공동운동 및 연합운동

1)공동운동(Synergy)

-상위 신경원 손상일 때 어느 하나의 근육은 움직일 수는 없고 반드시 몇 개의 근육군이 동 시에 작용하여 팔다리에 출현하는 징후

-팔다리에 비정상적인 자세 패턴이 유발(굽힘공동운동패턴, 폄공동운동패턴)

-위팔: 굽힘근 공동운동 / 다리: 폄근공동운동 강함

2) 연합운동(Associated movement)

 - 연합운동 (Associated movement) : 정상적
 - 연합반응(Associated reaction): 비정상적

9. 뇌졸중의 평가

1)감각평가

-안면측의 마비가 병변측과 동일: 표재 감각장애, 인지장애, 2점 식별장애

: 대뇌겉질 감각영역과 시상 사이의 병변 또는 두정엽의 광범 위한 병변, 시상부 병변은 심한 작열감

-안면측의 마비가 병변측과 반대: 반대측 뇌줄기의 다리뇌와 숨뇌의 병변

-안면마비가 없는 경우: 뇌줄기 병변의 가벼운 증상의 예로 부전형

(1)표재감각(Superficial sensation)

①촉각(Tactile, Sense of touch)

기록: 둔한촉각, 촉각소실, 촉각과민

②통각(Sense of pain)

기록: 둔한통각, 통각소실, 통각과민

③온도각(Sense of temperature)

④국소감각

두 점과의 거리를 검사 / 거리(정상:2.5cm)와 검사부위를 파악

(2)깊은감각(Sense of deep)

①관절각(Sense of joint)

-위치각: 팔다리를 움직일 때 공간에 대한 인식

-운동각: 폄이나 굽힘을 인식하는 검사

②진동각

③깊은통각(Deep of pain)

-아킬레스건, 장딴지

(3)복합감각(Sensation of combined)

①2점 식별

-2점을 동시에 자극했을 때 한 점인지 또는 두 점인지 구별하는 검사

-입술 2~3mm, 손가락 3~6mm, 손바닥과 발바닥 15~20mm, 손발등 30mm , 경골면 40mm, 등쪽 40~50mm

④2점 동시자극식별

-환측과 건측의 같은 부위에 대칭적으로 2점을 동시에 자극하면 건측에서는 인식할 수가 있는데, 환측에서는 인식할 수 없다

(4)특수감각

-후각, 시각, 미각, 청각, 평행각 / 내장감각: 장기감각(포만, 배뇨, 변의), 내장통

 

2)관절가동범위 평가

-관절의 운동감소, 구축, 기형은 수의적 운동 상실이나 고정의 결과로 발생

-주기적으로 관절가동범위를 평가해야함

-보통 팔에서는 어께관절, 팔꿈치관절, 아래팔, 손목관절, 손가락관절

 

3)근력평가 및 근 긴장도 평가

(1)근력 평가

-중추신경계의 뇌가 손상되면 초기: 이완성 마비 / 회복과정: 공동운동 형태와 경직 등이 동반

-다니엘: 맨손근력검사법(0~5단계)

-보바스: 중추신경계손상으로 인한 근력은 순수한근력이 아니라 비정상적인 경직 등이 나타남

-브룬스트롬: 이완기에서 회복기에 1~6단계

-근력의 평가는 주기적으로 검사하여 환자의 상태를 파악하고 또한 건측의 근력검사도 실시

 

 

장애 분류	피라미드길 장애	피라미드 바깥길 장애
근긴장도	경직	강직
발현	접칼현상
깊은힘줄반사	항진	(-)

 

(2)근긴장도 평가

-초기 단계: 환측 팔다리는 수의적 운동 불가, 깊은힘줄반사 감소, 이완성 마비, 수동적 운동을 해도 근육에 저항이 없음

-회복기: 경직, 반사항진, 집단운동패턴 서서히 증가, 공동운동패턴

점수	Modified ashworth scale
0	근긴장의 증가 없음
1	운동범위 끝부분에서 약간의 저항이 증가/약간의 근긴장도 느껴졌다가 사라짐 운동범위 마지막부분에 작은 저항
1+	운동범위 반 이상에서 적은 저항
2	대부분의 운동범위에 근 긴장이 좀 더 확실하게 증가
3	수동운동이 어려움
4	굽힘과 폄에서 손상 부분에 강직

 

①경직(spasticity) - pyramidal tract

-환자의 약 90%에서 발생

-증상: 깊은힘줄반사 항진, 간대성 경련 출현, 근긴장도 증가, 병적 반사 출현, 비정상적인 자세, 접칼현상

-악화 요인: 비정상적인 자세, 통증, 구축, 요로 감염·결석, 욕창, 분변매복, 내향성 발톱, 감정 적 흥분, 신체적 통증, 빠른 수동운동

-간혹 경직은 정도에 따라 환자의 상태에 따라 이득도 될 수 있고 해로울 수도 있음

②강직(Rigidity) - extrapyramidal tract

-수동 및 신장 운동 시 굽힘근과 폄근의 긴장이 항진되어 있어 굽힘, 폄 모두 과긴장 형태 의 저항

-연관형 강직, 톱니바퀴강직

③간대성 경련(Clonus)

가. 무릎 간대성 경련(kee clonus)

★나. 족부 간대성 경직(Ankle clonus)

: 바로 누운 자세에서 무릎관절을 굽힘시킨 다음 발목을 잡고 발등쪽으로 굽힘시키면 발목관절에 근육의 조절되지 않은 진동이 나타나는 현상

④공동운동패턴(Synergy movement pattern) 평가

-어떤 동작과 활동에 있어서 한 개의 근 자체가 단독으로 작용하는 일은 거의 없고 많은 근육들이 서로 조화되어 여러 가지 동작이 연출

-편마비 환자는 비정상적인 근육긴장으로 공동운동 패턴이 일어남

⑤연합반응(Associated reaction)

 

4)반사평가

(1)깊은힘줄반사

①팔두갈래반사: C5~6

(2)병적반사

③호프만반사, 징후(Hoffmann's reflex, sign)

: 손목관절에서 가볍게 폄하면서 환자의 가운데 손가락의 말절을 잡고, 검사자는 엄지로 환 자의 가운데 손가락의 손톱을 날카롭게 손바닥 쪽으로 튕김

　: 엄지가 모음,굽힘되면 양성인데, 양성인 경우는 피라미드길 병변

⑦바빈스키반사(Babinski reflex)

: 발바닥에 자극을 가하면 엄지발가락은 폄되고 나머지는 굽힘되는 현상

5)운동 기능장애 평가

(1)운동평가척도(Motor assessment scale, MAS)

-항목: 움직임의 변화(바로 누운 자세에서 옆으로 눕기, 누웠다가 앉기, 앉고 일어나기, 앉은 상태에서의 균형, 걷기, 팔 기능, 손 동작 및 손 기능, 근긴장도의 평가)

(3)기능장애의 평가방법

-Brunnstorm: 위팔, 손가락, 몸통과 다리의 운동기능회복을 6단계로 분류하여 평가

(4)기능장애와 능력장애의 평가

-PULESES profile

 

6)일상생활동작 평가

-침상동작, 식사동작, 착의동작, 손동작, 위생동작, 이동동작, 보행동작

-간단한 평가도구: 바셀지수, 기능적 독립측정

-바셀지수: 환자의 기능적 회복을 평가하기 위해 가장 많이 쓰임

: 17가지의 동작에 대한 평가

: 60점은 도움이 필요한 독립적 생활 가능, 60점 이하는 독립적인 생활 불가, 40점 이하는 의존도가 높은 상태

-기능적 독립측정: 바셀지수의 문제점에 의사소통과 사회인지에 관한항목을 포함하여 평가

 

7)인지장애 평가

-간이-정신 상태검사(MMSE): 장·단기 기억력, 사람, 장소, 시간, 상황에 대한 지남력검사, 몇가 지의 지시에 따르는 능력, 따라 말하기, 이해하기, 이름 말하기, 계산하기, 3단계 지시하기 등의 항목에 대해 특별한 질문을 통한 반응 혹은 환자의 행동을 관찰

 

8)정신, 의식 평가

-중추신경계 손상환자는 정신상태가 침해받았는지에 대한 검사를 해야 함

-의식수준 상태: ★글래스고우 혼수척도 검사

 

9)시각손상의 평가

-시야결손: 손상을 의식, 눈을 움직이거나 머리를 손상된 쪽으로 돌려서 계속 시야결손을 보상 하려함

-시야무시: 손상 자체를 의식하지 못함

-반맹증: 전체 시야에서 반정도만 인식

-시각무시, 반맹증 평가: 손가락을 건측 귀에서 대략 30cm정도 떨어진 위치에서 건측과 환측 으로 이동, 이떄 손가락의 움직임을 인신하지 못하면 의심

-치료사는 환자의 눈을 보며 환자의 머리가 서서히 움직이도록 격려하고 환자의 주의를 환측 방향으로 이끌어야 함, 시야를 넓히기 위해 실내에 조명을 밝혀주고 필요한 경우 안경 착용

 

10)자세조절과 균형 평가

-앉은 자세와 선 자세에서 평가

-균형 측정 평가: 버그균형척도

-정적 균형: COG가 BOS안에 있는 것

-동적 균형: COG가 BOS밖에 있고, 새로운 BOS를 만드는 것

 

11)의학적인 평가

(1)컴퓨터 단층촬영(CT)

-소량의 출혈, 출혈성 뇌경색, 거미막아래 출혈, 꽈리 주위의 혈병, 뇌경색의 괴사부위, 혈관 (동정맥)기형, 뇌실 변형 등을 잘 보여줌

-출혈성인 경우 출혈 직후에 이상소견을 발견, 뇌허혈성은 수일이 지나야 알 수 있음

(2)뇌자기공명영상(MRI)

-뇌CT보다 허혈성 뇌졸중의 진단에 도움

-금기: 심박동기, 철성분이 있는 꽈리클립, 금속성 보조기가 있는 경우

(3)뇌자기반응 혈관조영술(MRA)

-굵은 혈관의 폐쇄성 질환에 유용

(4)뇌척수액검사

-출혈이 적고 뇌실에서 멀리 있다면 뇌척수액은 깨끗, 출혈량이 많으면 뇌척수액에서 90%이 상이 혈액 성분이 나타남

(10)허리천자

-척추관 끝에서 함

 

10. 뇌졸중의 급성기와 회복기 이후 치료

1)뇌졸중의 급성기 물리치료와 관리

-뇌졸중 환자의 사망원인: 발병 후 1~2주일은 뇌실질 손상, 뇌부종이 많음

-조기치료가 원칙

-뇌경색은 발작 발생 48~72시간 이내에 환자가 의학적으로 안정되면 침상에서 시행

(1)급성기의 증상

-이완성(flaccidity)

(2)급성기의 치료목표

-생체기능의 회복과 촉진

-관절운동 유지, 구축 예방

-감각자극과 촉진

-반사를 이용하여 근긴장 유지

-몸통조절, 균형조절

-침상에서의 자세변경과 이동운동

-호흡과 구강운동 기능 등의 생체징후 관리와 치료

①침상자세

가. 욕창 방지

-환자의 체위를 2시간마다 교체하고 침상에는 쿠션을 적용하여 예방

다. 탈구 및 구축 예방 환자 자세

-바로 누운 자세: 어깨 벌림, 팔은 굽힘근패턴을 폄패턴

라. 신경발달학적 환자 위치

-머리를 돌리면 얼굴쪽 팔은 폄근, 반대측에는 굽힘근 긴장이 높게 나타남

마. 기립성 저혈압 방지

-침대 등받이를 적당한 각도로 서서히 증가시킴

바. 감각자극과 촉진

-감각피드백은 관절, 근육작용, 피부자극, 시·청각 자극으로 사용가능, 환측의 수동적 관절 운동 등으로 촉진 가능

-맨손접촉과 압력이 가장 효과적

사. 반사를 이용한 치료

아. 수동관절 운동

-운동감각과 근재교육, 감각피드백 등의 효과를 위해 시행

 

2)뇌졸중의 회복기 이후 치료와 관리

-신경학적인 회복은 3~6개월 사이에 대부분의 회복이 약 90%정도

(1)회복기의 증상

-과긴장: 팔(굽힘근 긴장), 다리와 몸통(폄근 긴장)

(2)회복기 치료의 목적 - 기능적

-선택적인 운동조절과 정상적인 자세 패턴 촉진, 경직 억제와 공동운동을 조절, 감각과 지각기 능 인식

③경직억제와 공동운동조절

-공동운동은 조절에 의한 치료를 해야 하는데 공동운동은 기능적인 일상생활동작을 성공적 으로 수행할 수 없게 방해

-과도한 운동과 너무 빠른 운동, 전체 혹은 대단위 운동패턴은 오히려 공동운동을 증가시킬 수 있음

-물리치료는 쉬운 운동조절에서 어려운 운동으로 진행

⑤기능적 동작훈련과 일상생활동작

-침상 동작과 이동 동작(의자차 혹은 바닥으로 이동하는 동작, 일어서고 앉기, 침상에서 의 자차, 의자차에서 침상)

⑦조화운동불능의 치료

-프렌켈 운동

 

11. 뇌졸중의 각종 신경발달학적 치료

-브룬스트롬 치료법, 신경발달학적 치료법(NDT, Bobath), 루드의 치료법, Kabat와 Knott의 고 유수용성 신경근촉진 치료법(PNF), 보이타 치료법

-★어느 한 가지 기술과 이론으로 환자치료를 고집한다는 것은 무리 → 똑같은 부위의 손상일 지라도 환자마다 나타나는 증상과 징후, 문제점이 다르게 나타나고, 환자의 신체적인 면과 치료에 참여하는 환자의 동기나 보호자의 협조 등이 모두 다르기 때문

 

1)고유수용성 신경근 촉진법(Proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)

-고유수용기를 자극하여 신경근 반응을 유도해 내는 방법

-★신장, 최대저항, 관절의 견인, 관절의 압축, 촉진 위치

 

 

2)루드의 치료법(Rood treatment methods)

-처음에는 뇌성마비아의 치료를 위해 고안, 이후에는 뇌성마비뿐만 아니라 뇌손상장애 등의 다른 환자들에게도 치료법을 적용

-개체 발생학적 운동발단 단계별에 ★감각자극을 병행하여 치료

(2)인체에 치료를 진행하는 방법

-두부→미부

-몸통→먼쪽

-반사적 운동→수의적 운동

-외부수용기→고유수용기

-양쪽→한쪽→돌림운동

-팔다리: 쉬운운동→어렵고 복잡하고 섬세한 운동

-몸통: 어렵고 복잡하고 섬세한 운동→쉬운운동

(3)촉진 자극을 이용하는 방법

-빠른접촉, 빠른 브러싱, 아이싱, 빠른 흔들림, 비중있는 관절압박, 빠른신장, 내인성신장, 냄새, 저항과 지속성 신장, 신장성 압박, 저항, 두드리기, 전정자극, 역위자세, 진동, 뼈융기 압박, 통증

(4)억제 자극을 이용하는 방법

-적응자세, 중온적용, 진동, 가볍게 흔들기, 천천히 두들기, 천천히 굴림, 힘줄 압박, 가볍게 관절압박, 지속적인 신장, 발달학적 자세에서 흔들기

 

3)보이타 치료법

-★유발대를 발견하고 뇌성마비 환자에게 적용한 결과 기기동작을 할 수 있게 하였다

 

4)브룬스트롬의 치료법

-팔다리 공동운동 패턴, 원시반사 자세, 연합반응

 

단계	현상
1	이완성 단계
2	연합반응, 공동운동, 약간의 수의운동
3	경직이 가장 강한 단계, 공동운동 수의적으로 가능
4	경직이 서서히 감소, 공동운동으로부터 분리된 동작 가능
5	공동운동 소실, 수의적인 동작 가능
6	경직 사라짐, 협조운동 가능

 

5)신경발달학적 치료법(NDT, Bobath)

-★촉진, 억제, 자세조절, 핸들링, 피드백

(1)신경발달학적 이론

-반사억제 자세

-반사억제패턴 치료

-핵심부위 조절을 이용한 치료: 중앙조절점의 칼돌기

 

12. 뇌졸중의 예후

1)생명 예후

-뇌졸중 환자의 발작 후 약 18%는 수일 내에 사망하고, 9%는 후유증이 거의 없이 회복, 그 나머지 약 73%의 환자가 재활프로그램을 필요로 함

 

2)재발

-뇌경색: 1개월이내 20%, 1년이내 50%

-뇌출혈: 첫번째 손상 반대측 뇌반구에 많음, 일과성 뇌허혈발작증 후 약5~10%는 뇌졸중재발

 

3)편마비의 기능회복 예후

-3~6개월 사이에 약90%로 가장 많이 회복

-그 후 9개월에서 12개월까지는 느림