외상성 뇌손상(Traumatic brain injury, TBI)

 

1. 개요

-외상성뇌손상: 변성이나 선천적인 특성이 아닌 외적, 신체적 힘에 의해 발생하는 뇌의 손상

-의식이 감소되거나 변형된 상태를 만들고 인지 또는 신체적 기능손상을 일으킴

-교통사고, 스포츠 손상, 폭력 등으로 많이 발생

-중요한 의료문제를 가진 질환 중 하나

-우리나라는 교통사고가 많아 대부분의 외상성 뇌손상은 폐쇄성의 형태로 발생→뇌는 다발 성, 미만성(확산성) 손상을 받음

-대부분 청장년층의 젊은 남자 환자들이 많이 발생

 

2. 원인

-교통사고, 추락 및 낙상, 폭행, 스포츠 손상, 산업재해, 총상

-젊은 환자군은 주로 자동차 사고로 발생하는 경우가 많음

-65세 이상의 환자군은 낙상과 관련된 사고가 가장 많이 발생

 

3. 분류

1) 일반적인 분류기준

-머리뼈 골절 상태에 따라, 뇌손상 영역에 따라, 뇌손상 속도에 따라, 손상과정과 기간에 따 라, 글래스고우 혼수척도에 따라 분류

 

2) 손상 정도에 따른 분류

-경도, 중등도, 중증, 식물인간

(1) 경도(Mile) 뇌손상

-가장 흔한 뇌손상으로 뇌진탕 증후군이라고도 부름

-단시간의 의식소실/ 계속적인 국소적 신경학적 결함은 없으나 미미한 신경심리학적, 행동 적 결함이 있을 수 있음

(2) 중등도(Moderate) 뇌손상

-명확한 진단기준이 있진 않으나 경도와 중증 사이에 해당하는 환자군

-글래스고우 혼수척도가 9~12점/ 외상 후 기억상실이 1~24시간 사이인 경우

(3) 중증(Severe) 뇌손상

-의식은 회복했으나 명백한 장애를 갖게 되는 환자군

-글래스고우 혼수척도 8점 이하, 최소 6시간 이상의 의식소실이 있는 경우

-전체 외상성 뇌손상 환자의 10%로 적극적 재활치료가 요구되는 상황

(4) 식물인간 상태(Persistent vegetative state)

-글래스고우 혼수척도 5점 이하

-주위 환경을 알지 못하고 말과 수의적 운동을 하지 못함

 

3) 손상 부위에 따른 분류

(1) 국소 뇌손상(Local injury)

-머리뼈에 충격이 가해진 부위에 손상

 

(2)확산성 뇌손상(Diffuse axonal injury)

-감속에 의한 물리적 파열로 마이엘린 수초 안에 있는 겉질하 축삭 절단이 광범위하게 나 타나는 것

-중증도 손상은 겉질하 백질에서 나타남

-호발부위는 뇌량과 상부 소뇌각

-점차 악화되면 병변이 뇌의 하부와 내측으로 심화되어 중뇌와 뇌줄기까지 손상받음 → 팔 다리의 자세와 자율신경계 기능이상을 동반

 

4. 손상기전

1) 일차적 뇌손상(Primary injury)

-충격 당시에 발생하는 뇌손상

-가속손상(acceleration injury): 머리가 자유로이 움직일 수 있는 상태에서 머리에 타격이 가해져 일어나는 손상으로 주로 타격이 가해진 쪽과 손상이 일어난 쪽이 일치하는 타격손상(충격손상, coup injury)이 발생

-감속손상(deceleration injury): 머리가 자유로이 움직일 수 없는 상태에서 어떤 물체에 의해 가격되어 발생하는 손상으로 이때는 타격이 가해진 쪽과 머리 손상이 일어난 쪽이 반대가 되는 반대편타격손상(반충손상, countercoup injury)이 발생

 

(1) 머리덮개 손상(Injuries to the scalp)

-머리덮개에는 많은 혈관이 분포되어 있기 때문에 손상 시 심한 출혈이 발생할 수 있음

(2) 머리뼈 손상(Injuries to the skull)

-선상골절: X-선상의 가는 선으로 보임

-함몰골절: 24시간이내에 외과적 처치가 요구됨

-머리기저골절: 머리의 기저부위를 따라 골절됨

: X-선에 의해 진단된 경우는 드물고 뇌척수액이 귀, 코로 흘러나오거나 뇌신 경 손상 증세, 출혈이 고막·후면·코·귀에서 발생하거나 눈 주위의 점상출혈이 진단기준

-머리뼈 골절상태에 따라 개방성과 폐쇄성으로 분류

(3) 뇌손상(Injuries to the brain)

-뇌좌상(cerebral contusion & laceration)

: 손상부위와는 상관없이 주로 이마엽 및 관자엽의 아래에서 발생

: 대개는 양측성이나 비대칭적으로 발생

: 미만성과 달리 타격, 추락 등 비교적 저속의 충격에 의해 발생

-확산성 뇌손상(diffuse cerebral injury)

: 교통사고 시 발생하는 감속, 가속, 회전력에 의해 발생

: 손상 정도에 따라 현미경적인 미세한 병변에서부터 서로 융합하여 육안으로 확인할 수 있는 거대한 병변까지 다양

: 중뇌 및 다리뇌, 뇌량, 대뇌반구의 백질에서 발생

 

 

 

2) 이차적 뇌손상(Secondary injury)

-일차적 손상에 의해 다양한 2차적 병태생리학적인 변화가 일어나서 그로 인해 환자의 상태 를 급속히 악화시키는 경우

-뇌내출혈, 뇌부종, 저산소증

-허혈성 손상, 뇌부종, 뇌이탈(cerebral hernia), 뇌혈종(cerebral hematoma), 뇌감염

 

5. 임상증상

1) 일반적인 손상

-외상성 뇌손상은 다양한 손상을 동반

-직·간접적 기능제한과 장애로 사회적인 핸디캡을 초래

 

2) 합병증

-중증 외상성 뇌손상 환자의 1/3~1/2 정도의 환자는 동반손상을 가지고 있음

-이런 동반손상의 진단은 지연되는 경우가 많아 재활치료에 영향을 줌

 

(1) 신경계 문제

-경직(spasticity)

: 뇌손상 후의 경직은 뇌졸중 환자의 경직과 많은 유사성을 가지고 있음

: 뇌경직에서는 다리폄근의 경직은 심하나 경련은 잘 안생김

: 심부정맥혈전증의 위험성을 낮추는 등 도움이 되기도 함

-외상성 간질(posttraumatic epilepsy, PTE)

: 외상성 뇌손상으로 병원에 입원하는 환자들의 약 5%에서 손상 후 최소 1주일 이상 경과 한 후에 발생하는 간질이 후기 간질이 발생하는 것으로 예측

: 관통성 손상인 경우에는 유의한 증가를 보이며, 조기간질, 함몰골절 등이 위험인자

-외상성 물뇌증(posttraumatic hydrocephalus)

: 외상성 뇌손상의 잘 알려진 합병증, 발생률은 진단 기준에 따라 9~72%

: 대부분 교통성 혹은 정상압 물뇌증

: 정상압 물뇌증의 임상증상은 보행장애, 의식저하, 요실금

-뇌신경손상

: 차량 충돌이나 차에 의한 보행자 사고 시 뇌신경 손상률이 높음

: 뇌신경 손상 환자의 19%에서 하나 이상의 뇌신경 손상이 있음

(2) 호흡계 문제

-뇌손상 후 발생하는 호흡기 합병증은 기흉 등 외상에 의한 직접적인 손상, 기관지 삽관 같은 기계적 손상, 동반된 신경 손상에 의해 발생 가능

(3)소화기 및 영양장애

(4)심혈관계 문제

(5)근골격계 문제

-이소성 골화증: 성숙된 골층판 뼈가 연부조직과 관절 주위 조직에 생성되는 것

: 발생률은 11~76%지만 그 중 10~20% 정도만 임상적으로 의미가 있음

(6)비뇨생식계 문제

 

6. 임상평가

1) 신경학적 특수검사

-상태를 진단하고 예후를 예측하기 위해 필요

 

2) 임상평가지수검사

①혼수 상태의 기간

-중증 뇌손상은 혼수상태의 기간이 6시간 이상일 경우

②외상후 기억상실증

-갈베스톤 지남력 및 기억력 상실증검사

: 0~100점, 75점 이상이 나오면 외상후 기억상실증이 끝남

③글래스고우 혼수척도(Glasgow coma scale, GCS)

-외상성 뇌손상 이후 혼수의 중증도와 의식장애를 평가하기 위해 개발

-뇌손상 후 2~3일 내에 눈뜨기, 운동반응, 언어반응의 3가지 신경학적 기능을 측정하여 총점을 구함

-점수가 낮을수록 환자의 신경학적 상태가 나쁨

④글래스고우 결과척도(Glasgow outcome scale, GOS)

-민감도가 떨어지고 각 단계가 기능상태를 나타내주지 못하는 단점

⑤라파포트(Rappaport) 장애 등급 척도

-외상성 뇌손상으로부터의 긴으적 회복 단계를 기술하기 위하여 개발된 척도

-0~29점까지 총 30등급으로 기술

-29점은 사망, 0점은 장애가 없는것

⑥란초 로스 아미고스(Rancho Los Amigos)인지수준(LOCF)

눈뜨기반응	점수	운동반응	점수	언어반응	점수
스스로 눈을 뜸	4	운동지시에 따를때	6	적응	5
명령에 대해 눈을 뜰때	3	부분적으로 움직임	5	대화혼란	4
통증반응에 대해 눈을 뜰때	2	움츠림(반사적 반응)	4	부적당한 언어들	3
무반응	1	비정상적 굽힘	3	이해할 수 없는 소리	2
		폄반응	2	무반응	1
		무반응	1
분류 15~13점: 경도손상, 12~9점: 중등도 손상, 8점이하; 중증손상, 5점이하: 식물인간/혼수상태

 

3) 임상적 평가

148, 149쪽 한번봐~~

7. 치료 및 관리

1) 무의식 환자의 특성 및 관리

-무의식: 뇌기능의 침체, 환자가 자기 주변에서 일어나고 있는 일을 전혀 알지 못하고 목적있는 행동을 할 수 없는 상태/ 혼미(stupor), 실신(suncope), 반혼수(semicoma), 혼수(coma)

 

-혼미: 약간의 의식은 있으나 자기이름, 주소, 장소 등에 관한 오리엔테이션이 되어 있지 않은 상태

-실신: 뇌의 불충분한 혈액공급으로 잠깐동안 의식이 없는 상태

-혼수: 완전히 의식이 없음

-무의식이 초래되는 원인

·혈관질환

·공간을 점유하는 덩어리 병소

·머리손상

·어떤 독성상태

·급성 감염성 뇌질환

·간질성 경련

·신경계의 기질적이 아닌 질환

 

2) 머리 외상으로 오는 혼수

-갑자기 또는 혼수에 빠짐

-대부분은 머리뼈 골절부와 머리의 부종, 귀, 코, 인두로부터의 출혈과 같은 외상경력을 머리에서 확인할 수 있음

-체온은 정상이거나 상승

-호흡은 호흡수 저하 또는 불규칙으로 고르지 않음

-맥박수는 초기에는 빠른 맥박, 후에 느린 맥박으로 변동하기 쉽고, 혈압도 변동하기 쉬움

-마비가 발생

-CT, MRI로 머리뼈 내 출혈, 골절이 명백해짐

 

3)무의식 환자의 진단 및 관리

(1) 무의식으로 인한 기도청결의 비효율성

(2) 무의식으로 인한 자가간호의 소실

-모든 일상생활을 간호사에게 의존하는 상태

(3) 움직임 결여와 신체손상으로 인한 피부손상 위험성

 

4) 외상성 뇌손상 환자의 급성기 치료

-급성기 치료의 목표는 생명유지 및 머리안 점거성 병변의 신속한 확인과 제거, 머리안내압의 감시와 조절, 합병증 예방

-생명유지를 위해선 ABC 순서로 기도가 적절하게 열려있는지, 적절하게 산소호흡을 하고 있는지, 혈액순환이 이루어지고 있는지 확인

-머리안내압은 평균 25mmHg이상 상승하면 압력을 감소시키는 도구가 필요

-24시간 동안 20mmHg 이하로 유지되면 시스템 정지

-머리안내압의 조절은 머리의 거상, 이뇨제나 바르비투루산염을 이용한 약물치료, 저체온법

-합병증 예방

·낮에는 2시간마다, 밤에는 6시간마다 자세를 바꿔줌

·환자 폐의 오물을 제거하기 위해 체위배액법, 타진법, 진동법을 사용

·구축이나 기형을 예방하기 위해 수동관절가동범위 운동 실시

·부목이나 예방용 짧은 다리 보조기를 사용

·경사침대를 이용한 수동 기립을 고려

·초기목표는 기립자세 유지 능력 증가와 능동운동 능력 향상

 

5) 외상성 뇌손상 환자의 후기 급성기 치료

-관절 구축이나 욕창 같은 합병증 방지, 경직·영양·실금 등의 관리, 골절 같은 정형외과적 문제의 조기치료 등을 통해 나중에 생길 수 있는 장애를 최소화

-합병증의 위험성이 높은 환자, 치료와 간호과정의 변형이 필요한 심한 인지기능장애를 가진 환자와 같은 뇌손상 환자들은 특수병동 치료가 요구

-후기관리는 환자의 인지상태, 행동상태, 감각운동 상태에 따라 치료가 달라짐

(1) 란초 로스 아미고스 수준 Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ단계: 무반응, 일반적 반응, 국소적 반응: 반응수준의 감소 또는 낮은 수준의 관리 및 치료방법

①감각자극을 통한 각성의 증진

②2차손상의 예방

③초기 가동성 훈련

-가동성은 회복 초기 단계에서 다양한 치료 목표를 달성하는데 가장 핵심

④환자와 가족 교육

-목표는 회복 단계와 앞으로 예상할 수 있는 일들에 대해 가족에게 알려주는 것

(2)란초 로스 아미고스 수준 Ⅳ단계: 혼란-흥분: 중간수준의 관리 및 치료방법

-전체목표: 환자의 기능적인 능력 유지

-관절가동범위, 근력, 지구력 등이 포함

-이 단계의 목표: 흥분에 의한 폭발을 예방하는 것, 환자가 자신의 행동을 조절하도록 도 와줘야함

(3) 란초 로스 아미고스 수준 Ⅴ,Ⅵ단계: 혼란-부적절과 혼란-적절: 중간수준의 관리 및 치 료방법

(4) 란초 로스 아미고스 수준 Ⅶ,Ⅷ단계: 적절한 반응 수준: 고수준의 관리 및 치료방법

-목표: 실제 생활에서 필요한 인지, 신체, 감정 기술을 통합할 수 있도록 환자를 도와주는 것